FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API

INDOOR AREA

Nama Stasiun :
Alamat Stasiun :
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :

No Variabel Item Penilaian Bobot Nilai Nilai Skore Keterangan

Penilaian Observ
asi
1 2 3 4 5 7 8 9
A. KONSTRUKSI RUANG DAN BANGUNAN
1. Ruang tunggu/Lobby
1) Lantai a. Bersih 10 2
b. Terbuat dari bahan 1
kuat
c. Permukaan rata, utuh, 2
tidak retak, dan tidak
berlubang
d. Tidak licin 2
e. Mudah dibersihkan 2
f. Sudut pertemuan 1
membentuk sudut
conus
2) Dinding a. Bersih 6 2
b. Terbuat dari bahan 1
kuat dan kokoh
c. Keadaan permukaan 2
utuh, tidak retak,
tidak berlubang
d. Mudah dibersihkan 1
e. Tidak menjadi sarang 3
serangga dan tikus
f. Sudut pertemuan 1
membentuk conus
3) Tempat a. Bersih 7 2
duduk b. Terbuat dari bahan 3
yang kuat
c. Keadaan utuh dan 2
tidak berlubang
d. Tidak terdapat kutu 3
busuk/sarang
serangga
4) Vetilasi/lu a. Terdiri atas ventilasi 10 2
 bang hawa buatan dan alami
b. Terbuat dari bahan 2
kuat, kokoh dan
mudah dibersihkan
c. Luas ventilasi 10% 2
dari luas lantai, 5%
nya ventilasi aktif
d. Sirkulasi udara alami 2
lancar dan harus cross
ventilation
e. Udara terasa sejuk 2
dan bebas bahan
pencemar/polusi
udara
5) Langit- a. Bersih 6 2
langit b. Terbuat dari bahan 2
kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan
c. Warna terang 1
d. Tidak menjadi sarang 3
serangga dan tikus
2. Ruang kantor dan informasi
1) Lantai a. Bersih 8 2
b. Terbuat dari bahan 2
kuat
c. Permukaan rata, utuh, 2
tidak retak, dan tidak
berlubang
d. Tidak licin 2
e. Mudah dibersihkan 1
f. Sudut pertemuan 1
membentuk sudut
conus
2) Dinding a. Bersih 6 2
b. Terbuat dari bahan 2
kuat dan kokoh
c. Keadaan permukaan 2
utuh, tidak retak,
tidak berlubang
d. Mudah dibersihkan 1
e. Tidak menjadi sarang 2
serangga dan tikus
f. Sudut pertemuan 1
membentuk conus

3) Tempat a. Bersih 8 2
duduk b. Terbuat dari bahan 3
yang kuat
c. Keadaan utuh dan 3
tidak berlubang
 d. Tidak terdapat kutu 2
busuk/sarang
serangga

4) Ventilasi/ a. Terdiri atas ventilasi 8 2

lubang buatan dan alami
hawa b. Terbuat dari bahan 2
kuat, kokoh dan
mudah dibersihkan
c. Luas ventilasi 10% 2
dari luas lantai, 5%
nya ventilasi aktif
d. Sirkulasi udara alami 2
lancar dan harus cross
ventilation
e. Udara terasa sejuk 2
dan bebas bahan
pencemar/polusi
udara
5) Langit- a. Bersih 5 2
langit b. Terbuat dari bahan 2
kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan
c. Warna terang 2
d. Tidak menjadi sarang 3
serangga dan tikus
6) Tempatnya a. Letak strategis 4 4
mudah b. Terdapat tulisan dan 6
dijangkau rambu-rambu sebagai
penujuk arah
3. Ruang Pembelian Tiket Bisnis dan Eksekutif
1) Lantai a. Bersih 10 2
b. Terbuat dari bahan 2
kuat
c. Permukaan rata, utuh, 2
tidak retak, dan tidak
berlubang
d. Tidak licin 2
e. Mudah dibersihkan 1
f. Sudut pertemuan 1
membentuk sudut
conus
2) Dinding a. Bersih 6 2
b. Terbuat dari bahan 2
kuat dan kokoh
c. Keadaan permukaan 2
utuh, tidak retak,
tidak berlubang
d. Mudah dibersihkan 1
e. Tidak menjadi sarang 2
 serangga dan tikus
f. Sudut pertemuan 1
membentuk conus

3) Tempat a. Bersih 8 3
duduk b. Terbuat dari bahan 2
yang kuat
c. Keadaan utuh dan 2
tidak berlubang
d. Tidak terdapat kutu 3
busuk/sarang
serangga
4) Ventilasi/ a. Terdiri atas ventilasi 10 3
lubang buatan dan alami
hawa b. Terbuat dari bahan 3
kuat, kokoh dan
mudah dibersihkan
c. Sirkulasi udara alami 2
lancar dan harus cross
ventilation
d. Udara terasa sejuk 2
dan bebas bahan
pencemar/polusi
udara
5) Langit- a. Bersih 6 2
langit b. Terbuat dari bahan 2
kuat, utuh, dan
mudah dibersihkan
c. Warna terang 2
d. Tidak menjadi sarang 3
serangga dan tikus
6) Tempatnya a. Letak strategis 4 4
mudah b. Terdapat tulisan dan 6
dijangkau rambu-rambu sebagai
penujuk arah
4. Ruang Pemebelian Tiket Ekonomi
1) Lantai a. Bersih 8 2
b. Terbuat dari bahan 2
kuat
c. Permukaan rata, utuh, 2
tidak retak, dan tidak
berlubang
d. Tidak licin 2
e. Mudah dibersihkan 1
f. Sudut pertemuan 1
membentuk sudut
conus
2) Dinding a. Bersih 6 3
b. Terbuat dari bahan 2
kuat dan kokoh
c. Keadaan permukaan 1
utuh, tidak retak,
tidak berlubang
d. Mudah dibersihkan 2
e. Tidak menjadi sarang 1
serangga dan tikus
f. Sudut pertemuan 1
membentuk conus
3) Tempat a. Bersih 6 1
duduk b. Terbuat dari bahan 2
yang kuat
c. Keadaan utuh dan
tidak berlubang 2
d. Tidak terdapat kutu
busuk/sarang 1
serangga
4) Tempat a. Bersih 8 1
sampah b. Terbuat dari bahan 1
kuat
c. Kedap air 1
d. Ada tutup 2
e. Mudah 1
diangkut/ringan
f. Mudah dibersihkan 1
g. Terpisah antara basah 2
dan kering
h. Kapasitas mencukupi, 1
min. 1 buah setiap
ruang
5) Ventilasi/ a. Terdiri atas ventilasi 8 3
lubang buatan dan alami
hawa b. Terbuat dari bahan 3
kuat, kokoh dan
mudah dibersihkan
c. Sirkulasi udara alami 2
lancar dan harus cross
ventilation
d. Udara terasa sejuk 2
dan bebas bahan
pencemar/polusi
udara
6) Langit- a. Bersih 5 2
langit b. Terbuat dari bahan 2
kuat, utuh, dan
 mudah dibersihkan
c. Warna terang 2
d. Tidak menjadi sarang 3
serangga dan tikus
7) Tersedia a. Ada kaca pemisah / 3 4
locket di penyekat yang bersih,
bagian kuat dan mudah
depan dibersihkan
b. Disertai pengeras 3
suara sebagai
informasi
c. Tertulis informasi 3
tempat pembelian
tiket ekonomi pada
kaca locket/area
pembelian tiket
5. Emplacement / a. Bersih 8 2
dermaga b. Lantai kedap air, rata 2
tempat dan tidak licin
pemeberhentia c. Dilengkapi penutup 2
n dan Yang terbuat dari
pemberangkat bahan yang kuat,
an ringan, dan kedap air
d. Jarak antara tempat 1
tunggu dengan ril
kereta min 1,5 m
e. Pengaturan jalur 2
keberangkatan kereta
diatur dengan baik
B. FASILITAS SANITASI
6. Penyediaan Air bersih
1) Kualitas Memenuhi syarat kualitas 8 10
air bersih (tidak berbau,
tidak berwarna, tidak
berasa)
2) Kuantitas a. Memenuhi kebutuhan 6 4
pengunjung per hari
b. Memliki tandon air 3
bersih sebagai
persediaan dan
tempat pengendapan
sementara
7. Tempat Sampah di Setiap Ruangan dan Ruangan Terbuka
1) Kualitas a. Bersih 8 1
b. Dibedakan tempat 2
sampah untuk
sampah basah dan
kering
c. Terbuat dari bahan 1
yang kuat, tidak
 mudah bocor/kedap
air
d. Mudah 1
diangkut/ringan
e. Ada tutupnya 1
f. Mudah dibersihkan 1
g. Tidak menjadi sarang 2
serangga dan tikus
2) Kuantitas a. Tersedia min 1bak 6 3
sampah setiap radius
20 m
b. Jumlah bak sampah 3
sesuai kebutuhan
c. Volume bak sampah 4
mencukupi untuk
menampung sampah
per hari
8. Tempat Pembuangan Sampah Sementara
1) Kualitas a. Terletak pada lokasi 7 2
yang mudah
dijangkau petugas
b. Container tidak 2
permanen
c. Tersedia air bersih 2
yang cukup untuk
membersihkan TPS
setelah pengangkutan
d. Disekitar TPS bersih, 1
tidak becek
e. Landasannya terbuat 1
dari bahan yang kuat,
kedap air, rata,
utuh/tidak berlubang /
retak
f. Tidak menjadi tempat 1
berkembang biaknnya
serangga dan tikus

2) Kuantitas Jumlah kontainer sesuai 3 5

kebutuhan sehingga
dapat menampung
sampah yang dihasilkan
oleh stasiun
9. Saluran pembuangan air kotor / limbah cair dan air hujan
1) Kualitas a. Terbuat dari bahan 8 3
yang kuat dan kedap
air
b. Ada jeruji filter untuk 2
menyaring sampah
buangan
 c. Ada penutupnya dan 3
tidak timbul bau
terpisah antara
saluran air limbah
dan air hujan
2) Kuantitas Dapat menampung 4 10
limbah cair buangan
per hari yang
dihasilkan stasiun

10. Kamar Mandi / Toilet

1) Kualitas a. Bersih 10 1
b. Air bersih mencukupi 1
kebutuhan dan lancar
c. Lantai, closet/WC 1
dan dinding, kuat,
tidak licin, tidak
berlumut, tidak
berkerak, utuh
d. Terpisah antara pria 1
dan wanita
e. Tersedia 2
jamban/peturasan
f. Berfungsi dengan 1
baik dan tidak timbul
bau
g. Terdapat lubang 1
hawa dan sirkulasi
udara lancar
h. Ada washtafel dan 1
sabun cuci tangan
i. Ada pengering : 1
tissue
2) Kuantitas a. Jumlah 6 5
toilet/urinoar/jamban
untuk setiap 40
wanita 1 buah jamban
b. Jumlah 5
toilet/urinoar/jamban
untuk setiap 50 pria 1
buah jamban
C. FASILITAS UMUM
11. Peron a. Tempatnya bersih 5 4
b. Ada tempat sampah 3
c. Pengaturannya tertib 3
12. Sarana Ibadah a. Lantai dalam keadaan 10 2
Masjid / bersih, utuh, rata,
Musholah tidak licin dan bahan
kuat
b. Dinding dalam 2
 keadaan bersih,
terbuat dari bahan
kuat & kokoh, rata,
utuh, tidak ada sarang
serangga/tikus
c. Tempat wudhu bersih 2
dan terpisah antara
pria dan wanita
d. Penyediaan air bersih 1
mencukupi kebutuhan
e. Ada kamar mandi
yang bersih dan 1
terpisah antara pria
dan wanita
f. Ada perlengkapan
sholat 1
g. Ada sekat pemisah
antara pria dan wanita 1
dan tersedia alas
sholat/karpet yang
bersih

13. Kantin dan a. Bersih 8 2

pedagang kakib. Letak strategis 2
lima c. Makanan dan 2
minuman kemasan
dlm kondisi bersih
d. Tidak dikemas 2
dengan bahan yang
mengandung zat
berbahaya
e. Ada tanggal 1
kadaluarsa
f. Terdaftar dalam 1
Depkes RI
D. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
14. Sumber bahan a. Bahan diperoleh 6 3
makanan bersih dan aman
b. Terdapat tanggal 3
kadaluarsa
c. Terdaftar di Depkes 4
RI
15. Bahan a. Bahan makanan 10 5
makanan mentah/basah tidak
berubah:
 warna
 bau
 bentuk
 tekstur
b. Bahan yang yang 5
 dipilih harus
memenuhi :
 Kesegaran
 Keutuhan
 Kematangan
16. Makanan jadi a. Kondisi fisik bahan 10 3
makanan jadi dalam
keadaan baik dan
sehat

b. Tidak ditempatkan 3
/dibungkus dengan
wadah yang terbuat
dari bahan yang
mengandung logam
berat dan
beracun/mudah luntur
c. Makanan jadi 2
disimpan di tempat
yang bebas debu,
kotoran, pencemaran,
serta gangguan
serangga
d. Makanan jadi 2
kemasan tidak ada
tanda-tanda kerusakan
dan terdaftar pada
Depkes RI

17. Penjamah a. Kondisi fisik 8 5

makanan penjamah sehat, tidak
berpenyakit kulit,
ISPA, dan mata
b. Berperilaku sehat dan 3
tempramen yang baik
c. Berpakaian yang 2
utuh, bersih, dan
tidak sobek
18. Peralatan a. Peralatan masak dan 8 4
masak dan makan dalam
makan keadaan bersih
b. Peralatan siap pakai 4
disimpan di tempat
yang bebas dari
pencemaran
c. Peralatan masak dan 2
makan dalam
keadaan utuh, tidak
retak/gopel/pecah
D. PEMBERANTASAN DAN PENGENDALIAN SERANGGA DAN BINATANG
PENGGANGGU
19. Pemberantasan a. Dilakukan 8 5
dan pengendalian
pengendalian serangga dan tikus
serangga dan minimal 6 bulan
tikus sekali
b. Tidak ditemukan
tanda – tanda 5
kehidupan lalat,
kecoak maupun tikus

F. FASILITAS KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

20. Kotak P3K a. Tersedia kotak P3K 6 3
dengan jumlah yang
cukup
b. Berisi obat – obatan 4
ringan
c. Obat – obatan ringan 3
dalam keadaan baik
(tidak rusak berubah
bentuk/warna)
21. Tabung a. Diletakkan pada 8 3
Hydran/alat tempat yang mudah
pemadam dilihat oleh
kebakaran penumpang
b. Dilengkapi petunjuk 3
cara penggunaan
c. Tersedia dalam 4
jumlah yang cukup
dan berfungsi dengan
baik
Jumlah 3075
 FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API
OUTDOOR AREA

Nama Stasiun :
Alamat Stasiun :
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :

Nilai Keterang
Skor
No. Variabel Komponen Penilaian Bobot Nilai Obser an
vasi
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Outdoor
1 Lokasi a. Lokasi strategis dan mudah
3
dijangkau
b. Tidak berada pada jarak < 100
meter dari sumber pencemar bau 8 4
(TPA) atau asap pabrik
c. Tidak berada pada daerah rawan
3
banjir
2 Lingkungan di a. Bersih dan terawat 3
Luar b. Terdapat tanaman atau
Bangunan 2
penghijauan
c. Tidak sebagai tempat
6
berkembangbiaknya serangga 3
dan binatang pengganggu
d. Tidak terdapat PKL berderet di
2
depan/sekitar stasiun
3 Pagar Stasiun a. Terbuat dari besi/baja 3
Kerata Api b. Pagar merupakan pembatas yang
5 4
jelas
c. Pagar bersih dan terpelihara 3
4 Tempat Parkir a. Bersih 2
b. Landasan parkir terbuat dari
2
aspal atau beton atau paving
c. Lantai landai 6 2
d. Tidak ada genangan air 2
e. Tersedia rambu-rambu dalam
2
pengaturan parkir
B Fasilitas Sanitasi
5 Penyediaan a. Tersedia air yang mencukupi 10 3
Air Bersih 2
b. Terdapat tandon air/penampung air
 c. Kualitas air secara fisik, (bau, rasa, 3
warna)
d. kondisi fisik sarana air bersih dalam 2
keadaan baik
6 Toilet a. Bersih 2
b. Tidak berbau 1
c. Tersedia air yang cukup 2
d. Tersedia tempat cuci tangan dan 1
sabun
e. Ada pemisah antara WC pria dan 1
wanita 5
f. Jumlah WC disesuaikan dengan
jumlah pengunjung 1
pria = 1 : 60
wanita = 1 : 40
g. Terdapat peturasan yang jumlahnya
1
mencukupi
g. Lantai kedap air, tidak licin 1
7. Pembuangan a. Air kotor dapat mengalir dengan 3
air limbah lancar
b. Tertutup 3
10
c. Kedap air 2
d. Terdapat ruji – ruji 2
( grease trap )
8. Tempat a. Kedap air 2
sampah b. Mudah dibersihkan 1
c. Terdapat penutup 2
d. Jumlah cukup (setiap 10 meter 1
terdapat 1 tempat sampah)
10
e. Tidak menjadi tempat
perindukan serangga 2
f. Volume bak sampah mencukupi 2
julah sampah yang dibuang
g. Terbuat dari bahan yang kuat 1
9. Tempat a. Lokasi mudah dijangkau 2
penampunga b. Tidak permanent /container 2
n sampah c. Disekitarnya bersih, tidak becek/ 5 2
sementara. tidak lembab dan kedap air
d. Tidak menjadi tempat berkembang 2
biaknya serangga dan tikus
Jumlah 600
 FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API
APPRON AREA

Nama Stasiun :
Alamat Stasiun :
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :

No. Variable Komponen penilaian Bob Nilai Nilai Skor Prosentase

ot Obse
rvasi
A. Apron area
1. Bangunan a. Kuat dan kokoh 5 3
b. Bangunan permanen 3
c. Tersedia rambu – rambu 1
d. Terdapat pagar pembatas 3

2. Landasan a. Kuat dan terjamin 5 2

b. Kedap air 2
c. Rata 1
d. Bersih 2
e. Bebas dari vector 2
1
f. Tidak licin dan berdebu

3. Penerangan a. Tidak silau 4 5

b. Kapasitas penerangan 5
memenuhi syarat ( 85 db )
4. Rambu – a. Tulisan jelas 4 4
rambu b. Mudah di lihat dan di 4
baca
c. Tertata dengan rapi 2

5. Tempat sampah a. Kedap air 5 2

b. Mudah diangkut 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Terdapat tutup 2
e. Bebas dari vector 2

230
 APPRON AREA DI STASIUN KERETA API

NO SUB VARIABEL SUB VARIABEL NILAI BOBOT SKOR KET

AREA MAKS OBS
1. Jalur 1.Luas area  Mencukupi 10 5
kereta api kapasitas yang
hendak naik
2.Konstruksi  aman 4 5
 kuat 4
 lantai tidak licin 4
 terdapat atap 3
3.tempat sampah  bahan kuat 3 5
 terdapat tutup 2
 kedap air 2
 mudah dijangkau 2
pengunjung
 dilapisi kantong 2
plastic
 daya tamping 2
mencukupi
2
 jumlah tempat
sampah sesuai
dengan luas area
2. Toilet crew 1. konstruksi  lantai tidak licin 3 5
 kuat 2
 bersih 2
 dinding dipasang 2
keramik setinggi ±
2m
 lantai memiliki 1
kemiringan
2. pencahayaan  tiak menimbulkan 5 4
bayangan
 maksimal untuk 5
beraktivitas
3. langit – langit  tidak terdapat debu 3 4
dan sarang
 tidak bocor 4
 berwarna terang 3
4. tempat sampah  bahan kuat 3 5
 terdapat tutup 3
 kedap air 3
 mudah dijangkau 2
pengunjung
 dilapisi kantoong 2
plastic
  daya tampung 2
mencukupi
5. lokasi  mudah dijangkau 10 5
crew
3. Kendaraan 1. konstruksi  kuat 4 5
( KA )  aman 4
 bersih 4
 tidak berkarat 3
2. pencahayaan  tidak menimbulkan 5 5
pencahayaan
 maksimal untuk 5
beraktifitas
3. langit – langit  bersih 5 4
 kuat 5
4. kursi  bahan kuat 4 5
 ergonomic 4
 kondisi baik dan 4
utuh
 jumlah mencukupi 3
5. tempat sampah  bahan kuat 3 5
 terdapat tutup 3
 kedap air 3
 mudah dijangkau 2
penumpang
 dilapisi kantong 2
plastic
 daya tamping 2
mencukupi
6. toilet penumpang  bersih 2 5
 konstruksi kuat 2
 tidak berbau 1
 pencahayaan 1
cukup
 tersedia air bersih 2
yang mencukupi
 ventilasi cukup 2
untuk sirkulasi
udara
7. restorasi  bersih 2 4
 konstruksi kuat 2
 penchayaan cukup 2
 ventilasi cukup 2
 tersedia tempat 2
duduk aman dan
nayman
Jumlah 180 71
Kriteria Penilaian :

1. Baik = 80 – 100 %

2. Sedang = 60 – 79 %

3. Kurang = < 59 %

Skoring :

𝚺 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝑷𝒆𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊𝒂𝒏
𝑵𝑨 = 𝝌 𝟏𝟎𝟎 %
𝚺 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊