KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN No. : CAI.

KPLT-01
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Revisi : 1
CHECKLIST AUDIT APPROVAL
LEMBAGA DIKLAT KEPELAUTAN Tgl. Efektif : / /2016

CHECKLIST AUDIT APPROVAL

Nama Lembaga Diklat
Perwakilan Auditee
Jenis Program Diklat
Tipe Audit
Hari/Tanggal Audit
Nama Auditor
Jenis Ketidaksesuaian
HASIL AUDIT KETERANGAN
NO. REFERENSI LINGKUP AUDIT TIDAK
SESUAI
SESUAI
1. Pasal 10 ADMINISTRASI
HK.103/1/18/
DJPL-16  Status lembaga
 Akta pendirian
 SK Menkumham
 SK/MOU pengelolaan
 Surat ijin usaha
 NPWP
 TDP
 Ijin domisili
 Ijin lingkungan
 Struktur organisasi
 Kepemilikan lahan
dan bangunan
 Laporan audit internal
terakhir
 Laporan NC audit
DJPL terakhir
 Laporan audit external
terakhir badan
sertifikasi mutu

2. Elemen PENGELOLAAN
Code 03
 Standardisasi dan
sertifikasi Sistem
Manajemen Mutu
 Manual Mutu
Kepelautan masing-
masing program
 Kebijakan mutu
 Sasaran mutu
 Strategi pencapaian
sasaran mutu
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN No. : CAI.KPLT-01
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Revisi : 1
CHECKLIST AUDIT APPROVAL
LEMBAGA DIKLAT KEPELAUTAN Tgl. Efektif : / /2016

 Diagram alur proses

internal
 Prosedur wajib
 Prosedur internal
 Instruksi kerja
 Form isian internal
 Tinjauan manajemen
 SK pengangkatan dan
kualifikasi MR
 Pelaksanaan dan
pemahaman (original,
copy, pengesahan,
revisi, distribusi,
familirisasi, review)
Manajemen Mutu

3. Elemen ISI
Code 06
 Course Outline sesuai
IMO Model Course
 Kurikulum BPSDM
 Pengesahan lembaga
terhadap kurikulum
 Silabus dan rencana
pembelajaran
 Jadwal pembelajaran
(jumlah jam total,
tatap muka dan
praktek)
 Modul, CD dan buku
referensi (sumber
belajar)
 Kalender akademik
 Materi ajar dan
metode pengajaran
 Tujuan pembelajaran
(sesuai tabel
kompetensi STCW)

4. Elemen PROSES
Code 07
 Peta alur lengkap
dengan urutan waktu
mulai dari penerimaan
hingga sertifikat
diterima peserta
 Perencanaan
pembelajaran (terkait
standar isi)
 Jumlah maksimal
peserta
 Jumlah maksimal
peserta praktek
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN No. : CAI.KPLT-01
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Revisi : 1
CHECKLIST AUDIT APPROVAL
LEMBAGA DIKLAT KEPELAUTAN Tgl. Efektif : / /2016

 Absensi kehadiran
dan form isian
pendidik/instruktur
 Prosedur penerimaan
peserta
 Prosedur pelaksanaan
pembelajaran
 Prosedur pelaksanaan
ujian
 Prosedur penilaian
 Prosedur pelaksanaan
praktek laut
(monitoring)
 Prosedur pelaksanaan
sertifikasi
 Prosedur pengawasan
 Alokasi waktu dan
jumlah pembelajaran
 Beban belajar per
hari/minggu
 Pelaksanaan skenario
dalam praktek
lapangan

5. Elemen PENILAIAN
Code 08 PENDIDIKAN
 Penilaian terhadap
peserta (kehadiran,
ujian tulis, praktek dan
simulator)
 Evaluasi terhadap
lembaga
 Evaluasi terhadap
pendidik
 Wadah atau sarana
untuk menerima
masukan dan saran
dari masyarakat
 Tindak lanjut dari hasil
evaluasi, masukan
dan saran

6. Elemen PEMBIAYAAN
Code 04
 Biaya peserta didik
setiap program
 Biaya operasi diklat
 Biaya investasi
(pengembangan sdm,
modal, sarana dan
prasarana)
 Rencana kerja dan
anggaran tahunan
 Laporan kinerja,
akuntabilitas dan
peningkatan mutu
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN No. : CAI.KPLT-01
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Revisi : 1
CHECKLIST AUDIT APPROVAL
LEMBAGA DIKLAT KEPELAUTAN Tgl. Efektif : / /2016

7. Elemen KOMPETENSI
Code 05 LULUSAN
 Penentuan kelulusan
mencakup sikap,
pengetahuan dan
keterampilan
 Detail kompetensi
sesuai tabel STCW
pada manual mutu
 Detail pengetahuan,
pemahaman dan
kemampuan sesuai
tabel STCW pada
manual mutu
 Matrik kompetensi
lulusan sesuai tabel
STCW

8. Elemen PENDIDIK
Code 02
 Prosedur penerimaan
 SK pengangkatan
 Dokumentasi dan
kualifikasi setiap
pendidik
 Sertifikat TOT dan
pengukuhannya
 Sertifikat keahlian
 Sertifikat keterampilan
 Ijasah bagi pendidik
dari umum
 Rasio beban pendidik
dengan peserta
 Beban pendidik
dengan materi
pembelajaran
 Maksimal waktu
pendidik
 Prosedur pendidik
pengganti
 Prosedur perubahan
jadwal
 Prosedur penilaian
peserta oleh pendidik
 Materi ajar
 Dokumentasi dan
kualifikasi instruktur
lapangan
 Revalidasi COC dan
COP pendidik
TENAGA
KEPENDIDIKAN
 Prosedur penerimaan
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN No. : CAI.KPLT-01
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Revisi : 1
CHECKLIST AUDIT APPROVAL
LEMBAGA DIKLAT KEPELAUTAN Tgl. Efektif : / /2016

 SK pengangkatan
 Dokumentasi dan
kualifikasi setiap
tenaga kependidikan
 Ijasah umum bagi
tenaga kependidikan
 Peningkatan dan
refresh pendidikan
 Rasio kebutuhan
tenaga kependidikan
dengan jumlah
program

9. Elemen SARANA
Code 01
 Perabotan umum
ruang kelas
 Peralatan untuk
fasilitas pembelajaran
 Media pembelajaran
di kelas
 Buku referensi dan
IMO Model Course
 Sumber belajar lain
 Bahan praktek habis
pakai
 Perlengkapan praktek
lain
 Daftar inventori untuk
setiap program
 Rencana perawatan
berkala
 Jurnal pemakaian dan
perawatan
 Prosedur penggunaan
peralatan
 Instruksi penggunaan
peralatan
 Perbandingan jumlah
peserta dengan
peralatan
 Alat-alat keselamatan
(sekoci, lifeboat,
lifejacket, lifebouy, dll)
 Alat-alat pemadam
kebakaran (portable
extinguisher, fire hose
and nozzles, dll)
 Sarana pendukung
praktek (general
alarm, muster station,
emergency muster list,
skenario praktek)
PRASARANA
 Lahan dan bangunan
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN No. : CAI.KPLT-01
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Revisi : 1
CHECKLIST AUDIT APPROVAL
LEMBAGA DIKLAT KEPELAUTAN Tgl. Efektif : / /2016

 Ruang kelas
 Ruang pimpinan
 Ruang pendidik
 Ruang tata usaha
atau administrasi
 Ruang perpustakaan
 Ruang laboratorium
 Ruang bengkel kerja
 Ruang simulator
 Dormitori atau asrama
 Ruang kantin
 Instalasi listrik utama
dan cadangan
 Tempat olahraga
 Tempat berkreasi
 Tempat sanitasi
 Lapangan terbuka
 Kolam latih
 Fire ground dan
smoke chamber
 Display penggunaan
peralatan pemadam
dan keselamatan