No. Form : FM.06.

08
FORM INSPEKSI PEMELIHARAAN GUDANG Rev : 00
Berlaku : 1 Juli 2020
Lokasi :
Tahun : 2020
Paraf Petugas Kebersihan
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

LANGIT - LANGIT :
- Rembesan Air/Kebocoran/Berjamur
- Kerusakan Langit-langit
- Pengecatan pada Langit-langit (Bila diperlukan)

DINDING :
- Rembesan Air/Kebocoran/Berjamur
- Kerusakan Dinding
- Pengecatan pada Dinding (Bila diperlukan)

LANTAI :
- Rembesan Air/Kebocoran/Berjamur
- Kerusakan Lantai
- Pengecatan pada Lantai (Bila diperlukan)

MEJA, KURSI, JENDELA, PINTU, RAK/LEMARI FILE :

- Rembesan Air/Kebocoran
- Kerusakan

AC, BLOWER, EXHAUSE FAN, KIPAS ANGIN, LAMPU :

- Kerusakan

Paraf Supervisor / Kepala Gudang

Nama Petugas : Kota ,tgl, Tahun

Nama Pengawas :

Minggu / Libur

( Nama Jelas )
Supervisor