No ( Diisi oleh DCC ISO ) Tanggal Dari Departemen (Peminta) Ke Departemen (Penerima) Ketidaksesuaian diangkat dari*) : : : : : * Audit Mutu
* Komplain Mutu
* ________
No.
P!"
#atas $aktu
%eri&ikasi ! : "atatan :
"lose
'pen
Tgl :
%eri&ikasi !! : "atatan :
"lose
'pen
Tgl :
"atatan : *) Pilih salah satu ( )etelah Dilakukan %eri&ikasi harus dikem*alikan ke +M,/D"" selam*at(lam*atn-a ./.0 1am