Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Aeng Towa

Unit yang Diaudit : Rg.Pemeriksaan Umum

Auditor : dr. Dwi Putrini

Waktu : Mei 2023

Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
PU

Standar Akreditasi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh

Bab 3.2 dokter/ perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan)?
4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai?
5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien?
6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas?
7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?

8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien,

tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ?
9. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi tentang
tindakan medis?
10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?

11. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas serta jejaring

fasilitas rujukan?
12. Apakah ada prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
untuk dirujuk?
13. Apakah ada komunikasi dengan faskes yang menjadi
tujuan rujukan?
14. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien P umum ?

15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau

berkonsultasi dengan dokter ?
16. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
17. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh
pemeriksa ?
18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli umum ?
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Aeng Towa
Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran
Auditor : dr. Dwi Putrini
Waktu : September 2023
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran

Bab 3.1 1. Apakah tersedia prosedur pendaftaran? V

2. Apakah tersedia bagan alur pendaftaran? V Segera dibuatkan alur

3. Apakah petugas melaksanakan pendaftaran sesuai V
prosedur?

4. Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran? V Belum di berikan pada pasien, hanya Buku informasi di meja
djelaskan saja, jika ada yang bertanya pendaftaran
5. Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran V
sesuai yang dibutuhkan?

6. Apakah petugas sesuai dengan kompetensi yang V

dipersyaratkan?

7. Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan

pelanggan?
V
Indikator Mutu UKP 8. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang
membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai dari diterima
pasien sampai RM di poli )?
V
 9. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di tempat
Indikator Mutu Sasaran pendaftaran ?
Keselamatan Pasien V

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Aeng Towa

Unit yang Diaudit : Rekam Medik

Auditor : dr. Dwi Putrini
Waktu : Juli 2023
Sasaran Fakta
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit
Unit Lapangan Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Rekam
Standar Akreditasi
Medik
Bab 3. 8 1. Apakah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan V Tetapi pelaksanaan pengkodean tidak
singkatan yang digunakan dalam pelayanan ? konsisten
2. Apakah akses petugas terhadap informasi medis sesuai V
dengan kebutuhan dan tanggung jawab ?
3. Apakah setiap pasien mempunyai rekam medis ? V Untuk pasien luar wilayah belum ada Perlu pembahasan
family folder khusus tingkat PTM
4. Apakah pemrosesan rekam medis termasuk sistem
pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi sesuai prosedur ?
V
5. Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, V Belum semua pengisian RM sesuai
hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan ? SOAP

6. Apakah dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi V

rekam medis ?
 7. Apakah ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis ? V

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Aeng Towa

Unit yang Diaudit : Laboratorium
Auditor : dr. Dwi Putrini
Waktu : Maret 2023
Sasaran Fakta
Kriteria Audit Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Labora
Akreditasi torium
Bab 3 1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium V
Standar 3.9 sesuai dengan yang ditetapkan ?
2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan V
standar kompetensi ?
3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh V
petugas yang terlatih ?
4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ? V

5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ? V

6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai V Pot dahak bekas pakai Menambah jumlah tempat
dengan prosedur ? bertumpuk di halaman lab sampah medis standar
7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang V
berlaku ?
8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai V
dengan prosedur yang ditetapkan ?
 9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang V
ditetapkan ?
10. Apakah semua reagensia diberi label ? V
11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan V
tidak dilakukan di Puskesmas ?
12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ? V
13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ? V
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 V
UKP menit ?
Indikator Mutu 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ? V Terjadi kesalahan penulisan Tersedia buku register
Sasaran identitas pasien pada lembar untuk cross cek
Keselamatan hasil
Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai V
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di V
dan Anak di ruangan ?
Puskesmas :
Pencegahan 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ? V
Infeksi
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Aeng Towa
Unit yang Diaudit : Unit Gawat Darurat (UGD)
Auditor : dr. Dwi Putrini
Waktu : Januari 2023
Sasaran Fakta
Kriteria Audit Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar UGD
Akreditasi
Bab 3 1.Apakah tersedia prosedur pelaksanaan triase untuk semua V
Standar 3.3 pasien UGD ?
2. Apakah petugas jaga UGD melaksanakan proses triase pada V Pelaksanaan proses triase di Diadakan in house
semua pasien UGD? UGD tidak kontinyu training
3. Apakah tersedia lembar triase di UGD ? V Terkadang lembarnya habis

4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ? V

5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ? V

6. Apakah ada prosedur untuk penanganan pasien gawat V

darurat?
7. Apakah ada prosedur rujukan ke Rumah Sakit ? V

8. Apakah ada prosedur komunikasi dengan RS tujuan sebelum V

dilakukan proses rujukan ?
9. Apakah tersedia obat-obat emergensi dan tempat V
penyimpanannya?
10. Apakah semua petugas UGD mengetahui letak obat V
emergensi?
11. Apakah ambulance selalu stand by 24 jam di UGD ? V