Lampiran 2 Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Tuminting

Unit yang Diaudit : Unit Tata Usaha Puskesmas Tuminting
Auditor : Vanda Mandagi
Waktu Pelaksanaan : Juli 2022
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Tata
Standar Akreditasi
Usaha
1. Apakah ada bukti hasil
identifikasi kebutuhan
masyarakat yang √
dikumpukan melalui survey
atau kegiatan lain?
2. Apakah penyusunan PTP
sesuai dengan kebutuhan √
masyarakat?
3. Apakah dilakukan rapat
√
Tim Penyusun PTP?
4. Apakah perencanaan dan
pelaksanaan operasional
√
puskesmas tersusun dalam
RUK da RPK?
5. Apakah dilakukan
peningkatan kompetensi
pegawai dengan pelatihan √
minimal 10 pegawai setiap
tahun?
6. Apakah Puskesmas √
 membuat rencana kerja
bulanan dan tahunan bagi
setiap petugas sesuai tugas,
wewenang dan tanggung
jawabnya?
7. Apakah ada pembinaan
petugas dengan cara
penilaian DP3, pemberian
√
penghargaan, kesejahteraan
petugas dan pemberian
sanksi?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Tuminting

Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran Puskesmas Tuminting
Auditor :
Waktu Pelaksanaan : Juli 2022
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran
1. Apakah tersedia
√
prosedur pendaftaran?
2. Apakah tersedia bagan
√
alur pendafatran?
3. Apakah petugas
melaksanakan
√
pendaftaran sesuai
prosedur?
4. Apakah tersedia
informasi di tempat √
pendafataran?
5. Apakah pasien
memperoleh informasi
√
pendaftaran sesuai yang
dibutuhkan?
6. Apakah petugas sesuai
dengan kompetensi √
yang dipersyaratkan?
7. Apakah ada upaya
mengatasi hambatan
√
atau keluhan
pelanggan?
8. Apakah waktu tunggu √
pendaftaran pasien
lama yang membawa
 kartu kurang dari 10
menit (mulai dari
diterima pasien sampai
RM di poli)?
9. Apakah pernah terjadi
salah identifikasi pasien √
di tempat pendaftaran?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Tuminting

Unit yang Diaudit : Unit Rekam Medik Puskesmas Tuminting
Auditor :
Waktu Pelaksanaan : Juli 2022
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Rekam
Standar Akreditasi
Medik
1. Apakah ada standarisasi
kode klarifikasi
diagnosis dan singkatan √
yang digunakan dalam
pelayanan?
2. Apakah akses petugas
terhadap infromasi
medis sesuai dengan √
kebutuhan dan
tanggung jawab?
3. Apakah setiap pasien
mempunyai rekam √
medis?
4. Apakah pemrosesan
rekam medis termasuk Dokumentasi belum
sistem pengkodean, tersimpan di rekam medis,
√
penyimpanan dan tetapi disimpan oleh petugas
dokumentasi sesuai di setiap poli
prosedur?
5. Apakah rekam medis √
mencakup diagnosis,,
pengobatan, hasil
pengobatan dan
kontinuitas asuhan yang
 diberikan?
6. Apakah dilakukan
penilaian kelengkapan
√
dan ketepatan isi rekam
medis?
7. Apakah ada prosedur
menjaga kerahasiaan √
rekam medis?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Tuminting

Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan Puskesmas Tuminting
Auditor :
Waktu Pelaksanaan : Juli 2022
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahara
Standar Akreditasi
Keuangan
1. Apakah ada
buku/catatan
administrasi keuangan
Manajemen
(buku kas yang berisi :
Operasional √
uang masuk dan uang
Puskesmas
keluar berdasarkan
kegiatan dan sumber
anggaran)?
2. Apakah dibuat catatan √
bulanan uang masuk-
keluar dalam buku kas
3. Apakah Kepala √
Puskesmas memeriksa
laporan keuangan
secara berkala?
4. Apakah ada laporan √
pertanggung jawaban
keuangan progrsm
meliputi sisa dana
tahun lalu, total dana
tahun berjalan, biaya
peleyanan kesehatan
yang dikeluarkan?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Tuminting
Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan Puskesmas Tuminting
Auditor :
Waktu Pelaksanaan : Juli 2022
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahara
Standar Akreditasi
Keuangan
Manajemen
Operasional 1. √
Puskesmas
2.
3.
4.