AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS MANNANTI

NAMA UNIT YANG DIAUDIT : POLI ANC/KB

TIM AUDIT INTERNAL : SATRIANI,Amd.Keb
WAKTU PELAKSANAAN : 7 JULI 2022
INSTRUMEN AUDIT :

FAKTA LAPANGAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI
YA TIDAK
1 SOP PELAYANAN IBU HAMIL
DENGAN TATA
LAKSANA/PENANGANAN KASUS
Apakah terdapat SOP pelayanan tata laksana kasus
√ Petugas tidak melakukan
pemeriksaan USG
Perbaikan Alat

Apakah pelayanan pasien sesuai SOP

√ Pelaksanaan Pelayanan
Sesuai SOP

2 SOP PENATALAKSANAAN
PELAYANAN IMPLANT
Apakah terdapat SOP pemasangan Implant
√ Tidak ada

5
6

10
11

12

13

14
 AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS MANNANTI
NAMA UNIT YANG DIAUDIT : POLI ANC/KB
TIM AUDIT INTERNAL : SATRIANI,Amd.Keb
WAKTU PELAKSANAAN : 7 JULI 2022
INSTRUMEN AUDIT :

FAKTA LAPANGAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI
YA TIDAK
1 Pasien Gawat Darurat diberikan
Perioritas untuk asesment
sesegera Mungkin Sebagai
Apakah tersedia SOP Kegawat Daruratan (Pre
Eklampsia) √ Tidak ada
Pelaksanaan Pelayanan
Sesuai SOP
Bentuk Triase

Apakah Penanganan pasien sesuai dengan SOP,?

√ Tidak ada

2 Apakah ada pedoman pelayanan kegawat

daruratan √ Tidak ada

5
6

10
11

12

13

14
 AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS MANNANTI
NAMA UNIT YANG DIAUDIT : REKAM MEDIS
TIM AUDIT INTERNAL : IKBAL, AMAK
WAKTU PELAKSANAAN : 08 JULI 2022
INSTRUMEN AUDIT :

FAKTA LAPANGAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI
YA TIDAK
TATA KELOLA 1. Tdk ada alur pasien 1. Memperbaiki
PENYELENGGARAAN REKAM √ beresiko. 2. Masi Menajemen layanan RM
MEDIS banyak RM medis 2. PJ. RM
1 Apakah tersedia SOP alur pendaftaran menumpuk di lantai, belum mempelajari dan
2 Apakah tersedia alur pasien beresiko √ di susun dalam rak. 3. RM memahami kebijakan dan
√ setiap hari bertambah. 4. prosedur evaluasi kinerja
3 Pedoman pelayanan RM Masi ada No. RM dobel RM. 3. Tidak ada petugas
4 SOP Pelayana RM √ Basic pendidikan RM.
5
6
7
8
9
10
11
12

13
Nama unit yang diaudit : Laboratorium
Tim audit internal : Nur Ekayani Syam, Apt
Waktu pelaksanaan : 07/07/2022

Dokumen/rekam Fakta
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
kegiatan lapangan
Ep. 3.9.1

Pelayanan
Belum
Laboratorium di kelola
tersedia fisik
sesuai standar dan 1. Apakah tersedia pedoman Pedoman
pedoman
peraturan perundang- pelayanan laboratorium ? pelayanan
pelayanan
undangan yang
laboratorium
berlaku

2. Apakah tersedia SOP

Ada
pelayanan laboratorium ?

3. Apakah ada bukti Tidak ada

penyimpaanan dan pelabelan pelabelan
reagen? reagen

4. Apakah ada bukti Laporan pemakaian

perhitungan reagen, dan permintaan Ada
pemesanan reagen? reagen
 Temuan Rekomendasi
audit Audit

Tidak ada buku

Pengadaan buku pedoman
pedoman pelayanan
pelayanan
laboratorium

Tidak ada pelabelan

Pengadaan
reagen
Nama unit yang diaudit : Poli Gigi
Tim audit internal : Nur Ekayani Syam, Apt
Waktu pelaksanaan : 07/07/2022

Dokumen/rekam Fakta
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
kegiatan lapangan
Ep. 3.4.1

Pelayanan Anastesi
lokal di puskesmas
sesuai standar dan 1. Apakah tersedia SOP
SOP Tersedia
peraturan perundang- anastesu infiltrasi lokal ?
undangan yang
berlaku

2. Apaakah anastesi lokal

dilakukan oleh tenaga STR/SIP Ya
kesehatan yang kompeten?

Belum
3. Apakah jenis, dosis dan
dilakukan
teknis anastesi lokal dan
pencatatan
pemantauan status fisiologi
RM Pasien jenis, dosis
pasien selama pemberian
dan teknis
anastesi dicatat dalam RM
anastesi pada
pasien?
RM pasien
 Temuan Rekomendasi
audit Audit

Ada

Ya

Tidak tersedia form Penyediaan form Pemantauan

pemantauan anastesi anastesi dalam buku RM
dalam RM Pasien pasien
Nama unit yang diaudit : Poli Umum
Tim audit internal : drg. Reskih Pratamayanti
Waktu pelaksanaan : 07/07/2022

Dokumen/rekam Fakta
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
kegiatan lapangan
SOP 10 penyakit 1. Apakah terdapat SOP 10
Tersedia Tersedia
terbanyak Penyakit terbanyak ?

2. Apakah penanganan sesuai

Sesuai Sesuai
SOP?

Apakah sudah dilakukan KKT

Dilakukan
KKT sebelum dan sesudah kontak Dilakukan KKT
KKT
dengan pasien?
 Temuan Rekomendasi
audit Audit

Tersedia

Peningkatan kualitas layanan

Sesuai

Dilakukan KKT setiap

sebelum dan sesudah
Peningkatan kualitas layanan
kontak dengan pasien
yang berbeda

Terdapat daftar ceklis

PPI
 AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS MANNANTI
NAMA UNIT YANG DIAUDIT : APOTIK
TIM AUDIT INTERNAL : IKBAL, AMAK
WAKTU PELAKSANAAN : 11 JULI 2022
INSTRUMEN AUDIT :

FAKTA LAPANGAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI
YA TIDAK
PELAYANAN KEFARMASIAN 1. Formulir Fornas 2017 1. Perbaikan sarana
√ ada, belum adaFormulir penyimpanan obat dan
1 Formulir Formularium obat fornas 2021(Ketentuan BMHP.
2 Obat Emergensi √ Menteri Kesehatan) belum
3 Obat Kadaluarsa √ ada. 2. Masi ada obat dan
injeksi expayer. 3. AC
4 ruangan rusak. 4. Lemari
5 obat kecil/rakx kurang,
6 sehingga box obat
menumpuk sampai 4 box.
7
8
9
10
11
12

13