FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. Agustin Y. Mantow 1 Nama Eunike F. Laloan, Amd.Keb
2 NIP 19740808 200212 2 003 2 NIP 19880611 201001 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I, IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Taratara 5 Unit Kerja Puskesmas Taratara
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan anamnesa pada ibu hamil normal 0.0006 0.012 20 pasien 100 12 bln

2 Melaksanakan anamnesa pada ibu bersalin normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

3 Melaksanakan anamnesa pada ibu nifas normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

4 Melaksanakan anamnesa pada ibu bayi dan balita 0.0006 0.015 25 pasien 100 12 bln

5 Melaksanakan anamnesa KB 0.0006 0.06 100 pasien 100 12 bln

6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal 0.0006 0.012 20 pasien 100 12 bln

7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada persalinan normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

8 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu nifas normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

9 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi dan balita 0.0006 0.015 25 pasien 100 12 bln

10 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada akseptor KB 0.0006 0.06 100 pasien 100 12 bln

11 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.0006 0.012 20 pasien 100 12 bln

12 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan persalinan normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

13 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada bayi baru lahir 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

14 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan KB 0.0006 0.06 100 pasien 100 12 bln
15 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada bayi dan balita 0.0006 0.015 25 pasien 100 12 bln

16 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.0006 0.012 20 pasien 100 12 bln

17 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan persalinan normal 0.0006 0.012 20 pasien 100 12 bln

18 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan pada bayi baru lahir 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln
19 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan KB 0.0006 0.06 100 pasien 100 12 bln

20 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan pada bayi dan balita 0.0006 0.015 25 pasien 100 12 bln

21 Memberikan suntikan imunisasi pada ibu hamil 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

22 Memberikan roboransia sesuai kebutuhan pada ibu hamil 0.0003 0.0066 22 pasien 100 12 bln

23 Mengajarkan senam hamil 0.002 0.044 22 pasien 100 12 bln

24 Melakukan pemeriksaan per vaginam kala I 0.0008 0.0176 22 pasien 100 12 bln

25 Melakukan kateterisasi pada persalinan normal kala I 0.0008 0.0176 22 pasien 100 12 bln

26 Memantau kemajuan persalinan kala I 0.004 0.088 22 pasien 100 12 bln

27 Melakukan amniotomi pada persalinan kala I 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

28 Melakukan penjahitan perineum pada persalinan kala I 0.001 0.022 22 pasien 100 12 bln

29 Melaksanakan asuhan kebidanan kala II 0.001 0.022 22 pasien 100 12 bln

30 Melaksanakan asuhan kebidanan kala III 0.001 0.022 22 pasien 100 12 bln

31 Melaksanakan asuhan kebidanan kala IV 0.001 0.022 22 pasien 100 12 bln

32 Memberikan obat utero tonica 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

33 Melakukan perawatan puerperium pada ibu nifas normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

34 Melakukan perawatan payudara pada ibu nifas normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

35 Melaksanakan bimbingan menyusui pada ibu nifas normal 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

36 Melakukan observasi pada bayi baru lahir 0.0006 0.0144 24 pasien 100 12 bln

37 Membersihkan jalan napas pada bayi baru lahir 0.0006 0.0144 24 pasien 100 12 bln

38 Mencegah hipotermi pada bayi baru lahir 0.0008 0.0192 24 pasien 100 12 bln
39 Memotong dan mengikat tali pusat pada bayi baru lahir 0.0008 0.0192 24 pasien 100 12 bln

40 Melakukan inisiasi menyusu dini pada bayi baru lahir 0.0006 0.0144 24 pasien 100 12 bln

41 Memberi identitas pada bayi baru lahir 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

42 Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita 0.0006 0.0144 24 pasien 100 12 bln

43 Memasang alat kontrasepsi dalam rahim 0.001 0.1 100 pasien 100 12 bln

44 Melepas alat kontrasepsi dalam rahim 0.001 0.1 100 pasien 100 12 bln

45 Memberikan suntikan KB 0.0006 0.06 100 pasien 100 12 bln

46 Memberikan alat kotrasepsi sederhana 0.0006 0.06 100 pasien 100 12 bln

47 Memberikan tablet KB 0.0003 0.03 100 pasien 100 12 bln

48 Memberikan KIE pada ibu hamil 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

49 Memberikan KIE pada ibu bersalin 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

50 Memberikan KIE pada ibu nifas 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

51 Memberikan KIE pada ibu bayi dan balita 0.0006 0.0132 22 pasien 100 12 bln

52 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 0.0003 0.0066 22 pasien 100 12 bln

53 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada persalinan normal 0.0003 0.0066 22 pasien 100 12 bln

54 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas normal 0.0003 0.0066 22 pasien 100 12 bln

55 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada bayi baru lahir 0.0003 0.0066 22 pasien 100 12 bln

56 Melakukan dokumentasi pada bayi dan balita 0.0003 0.0072 24 pasien 100 12 bln

57 Melakukan dokumentasi KB 0.0003 0.03 100 pasien 100 12 bln

Tomohon, 3 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. Agustin Y. Mantow Eunike F. Laloan, Amd.Keb

19740808 200212 2 003 19880611 201001 2 001
LIR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Eunike F. Laloan, Amd.Keb
19880611 201001 2 001
Pengatur, II/c
Bidan Pelaksana
Puskesmas Taratara
TARGET

BIAYA

-
-

-
-

-
 -

Tomohon, 3 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Eunike F. Laloan, Amd.Keb

19880611 201001 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
utu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melaksanakan anamnesa pada ibu hamil normal 0.012 20 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

2 Melaksanakan anamnesa pada ibu bersalin normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

3 Melaksanakan anamnesa pada ibu nifas normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

4 Melaksanakan anamnesa pada ibu bayi dan balita 0.015 25 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

5 Melaksanakan anamnesa KB 0.06 100 pasien 100 12 bln - 0.0492 82 pasien 85 12 bln

6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal 0.012 20 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada persalinan normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

8 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu nifas normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

9 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi dan balita 0.015 25 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

10 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada akseptor KB 0.06 100 pasien 100 12 bln - 0.0492 82 pasien 85 12 bln
11 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.012 20 pasien 100 12 bln - 0.0234 39 pasien 85 12 bln
12 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan persalinan normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln
Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada bayi baru lahir
13 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

14 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan KB 0.06 100 pasien 100 12 bln - 0.0492 82 pasien 85 12 bln

15 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada bayi dan balita 0.015 25 pasien 100 12 bln - 0.0132 22 pasien 85 12 bln

16 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.012 20 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

17 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan persalinan normal 0.012 20 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

18 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan pada bayi baru lahir 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

19 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan KB 0.06 100 pasien 100 12 bln - 0.0492 82 pasien 85 12 bln

20 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan pada bayi 0.015 25 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

21 Memberikan suntikan imunisasi pada ibu hamil 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0108 18 pasien 85 12 bln

22 Memberikan roboransia sesuai kebutuhan pada ibu hamil 0.0066 22 pasien 100 12 bln - 0.0054 18 pasien 85 12 bln

23 Mengadakan senam hamil 0.044 22 pasien 100 12 bln - 0.04 20 pasien 85 12 bln

24 Melakukan pemeriksaan per vaginam kala I 0.0176 22 pasien 100 12 bln - 0.0128 16 pasien 85 12 bln

25 Melakukan kateterisasi pada persalinan normal kala I 0.0176 22 pasien 100 12 bln - 0.0128 16 pasien 85 12 bln
26 Memantau kemajuan persalinan kala I 0.088 22 pasien 100 12 bln - 0.064 16 pasien 85 12 bln

27 Melakukan amniotomi pada persalinan kala I 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

28 Melakukan penjahitan perineum pada persalinan kala I 0.022 22 pasien 100 12 bln - 0.002 2 pasien 85 12 bln

29 Melaksanakan asuhan kebidanan kala II 0.022 22 pasien 100 12 bln - 0.016 16 pasien 85 12 bln

30 Melaksanakan asuhan kebidanan kala III 0.022 22 pasien 100 12 bln - 0.016 16 pasien 85 12 bln

31 Melaksanakan asuhan kebidanan kala IV 0.022 22 pasien 100 12 bln - 0.016 16 pasien 85 12 bln

32 Memberikan obat utero tonica 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

33 Melakukan perawatan puerperium pada ibu nifas normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

34 Melakukan perawatan payudara pada ibu nifas normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

35 Melaksanakan bimbingan menyusui pada ibu nifas normal 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

36 Melakukan observasi pada bayi baru lahir 0.0144 24 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

37 Membersihkan jalan napas pada bayi baru lahir 0.0144 24 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

38 Mencegah hipotermi pada bayi baru lahir 0.0192 24 pasien 100 12 bln - 0.0128 16 pasien 85 12 bln

39 Memotong dan mengikat tali pusat pada bayi baru lahir 0.0192 24 pasien 100 12 bln - 0.0128 16 pasien 85 12 bln

40 Melakukan inisiasi menyusu dini pada bayi baru lahir 0.0144 24 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

41 Memberi identitas pada bayi baru lahir 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

42 Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita 0.0144 24 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

43 Memasang alat kontrasepsi dalam rahim 0.1 100 pasien 100 12 bln - 0.001 1 pasien 85 12 bln

44 Melepas alat kontrasepsi dalam rahim 0.1 100 pasien 100 12 bln - 0.001 1 pasien 85 12 bln

45 Memberikan suntikan KB 0.06 100 pasien 100 12 bln - 0.0492 82 pasien 85 12 bln

46 Memberikan alat kotrasepsi sederhana 0.06 100 pasien 100 12 bln - 0.0492 82 pasien 85 12 bln

47 Memberikan tablet KB 0.03 100 pasien 100 12 bln - 0.0222 74 pasien 85 12 bln

48 Memberikan KIE pada ibu hamil 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

49 Memberikan KIE pada ibu bersalin 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

50 Memberikan KIE pada ibu nifas 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln
51 Memberikan KIE pada ibu bayi dan balita 0.0132 22 pasien 100 12 bln - 0.0096 16 pasien 85 12 bln

52 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 0.0066 22 pasien 100 12 bln - 0.0048 16 pasien 85 12 bln

53 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada persalinan normal 0.0066 22 pasien 100 12 bln - 0.0048 16 pasien 85 12 bln

54 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas normal 0.0066 22 pasien 100 12 bln - 0.0048 16 pasien 85 12 bln

55 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada bayi baru lahir 0.0066 22 pasien 100 12 bln - 0.0048 16 pasien 85 12 bln

56 Melakukan dokumentasi pada bayi dan balita 0.0072 24 pasien 100 12 bln - 0.0054 18 pasien 85 12 bln

57 Melakukan dokumentasi KB 0.03 100 pasien 100 12 bln - 0.0246 82 pasien 85 12 bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bidan Penanggungjawab Kelurahan Taratara

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tomohon, 31 D
Pejabat

Dr. Agustin
19740808 20
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP
12 13 14

- 251.00 83.67

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 225.00 75.00

- 243.00 81.00

- 251.00 83.67

- 242.82 80.94

- 242.82 80.94

- 225.00 75.00

- 243.00 81.00
- 356.00 118.67
- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 243.00 81.00

- 249.00 83.00

- 241.00 80.33

- 241.00 80.33

- 242.82 80.94

- 243.00 81.00

- 233.00 77.67

- 242.82 80.94

- 242.82 80.94

- 251.91 83.97

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91
- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 170.09 56.70

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 227.67 75.89

- 227.67 75.89

- 227.67 75.89

- 227.67 75.89

- 227.67 75.89

- 233.73 77.91

- 227.67 75.89

- 162.00 54.00

- 162.00 54.00

- 243.00 81.00

- 243.00 81.00

- 235.00 78.33

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91
 - 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 233.73 77.91

- 236.00 78.67

- 243.00 81.00

4459.85

1.00

79.24295587

79.24
paian SKP (Baik)

Tomohon, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Dr. Agustin Y. Mantow

19740808 200212 2 003
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA TOMOHON JANGKA WAK

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL BULAN

1. YANG DINILAI

a. N a m a Eunike F. Laloan, Amd.Keb

b. N I P 19880611 201001 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Taratara

Dr. Agustin Y. Mantow
19740808 200212 2 003
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dr. Agustin Y. Mantow

10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19740808 200212 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Eunike F. Laloan, Amd.Keb
19880611 201001 2 001 e. Unit Organisasi Puskesmas Taratara

11.DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dr. Deesje V. Liuw, M.Biomed

b. N I P 19610521 199011 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Dr. Deesje V. Liuw, M.Biomed
19610521 199011 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Dan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Dan Sosial

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2016
YANG DINILAI

Eunike F. Laloan, Amd.Keb

19880611 201001 2 001

Pengatur, II/c

Bidan Pelaksana

Puskesmas Taratara

PEJABAT PENILAI

Dr. Agustin Y. Mantow

19740808 200212 2 003

Pembina Tingkat I, IV/b

Kepala Puskesmas

Puskesmas Taratara

ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr. Deesje V. Liuw, M.Biomed

19610521 199011 2 001

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas Kesehatan Dan Sosial

Dinas Kesehatan Dan Sosial Kota Tomohon