Hemiparese Sinistra Tipe Spastik +

Parese N.VII Sinistra Tipe Central

+ N.XII Sinistra Tipe Central

Oleh:
Dwi Shafa Suryo Putri
Pembimbing:
Dr. Isma Yulianti, Sp.S
BAB I
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
 Identifikasi

Nama : Ibu. N

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.

Agama : Islam

MRS Tanggal : 15 Mei 2017

Anamnesa

ANAMNESA (Alloanamnesa) (Tanggal 15 Mei 2017)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI

karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai
kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
 ± 8 jam SMRS, saat penderita sedang beristirahat tiba-tiba mengalami
kelemahan pada tungkai dan lengan kiri secara tiba-tiba tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual
dan muntah, kejang, dan gangguan rasa pada sisi tubuh yang lemah. Saat
serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar disertai sesak napas.
Kelemahan pada tungkai dan lengan dirasakan sama berat. Penderita bisa
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita
dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan
isyarat. Sehari-hari penderita melakukan pekerjaan dengan menggunakan
tangan kanan. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan suaranya pelo.
 Riwayat darah tinggi ada ± 5 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat penyakit
jantung tidak ada. Riwayat trauma tidak ada.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk yang pertama
kalinya dan serangan ini adalah yang pertama.
Pemeriksaan Fisik
Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)

Gizi : Cukup Paru-paru : Vesikuler (+),ronkhi (-),

wheezing (-)

Suhu Badan : 36,6C Hepar : tidak teraba

Nadi : 94x/menit Lien : tidak teraba

Pernapasan : 26x/menit Anggota : akral hangat

gerak
Tekanan Darah : 200/130mmHg Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : Cukup Ekspresi muka : Wajar

Perhatian : Ada Kontak psikis : Ada

Status Neurologikus

KEPALA
Bentuk : Brachiocephali

Ukuran : Normocephali

Simetris : Simetris

 
LEHER
Sikap : Normal Deformitas : Tidak ada

Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

1.N. Olfaktorius   Kanan Kiri

Normal Normal
Penciuman :

Normal Normal
Anosmia :

Hyposmia : Belum dapat diperiksa Belum dapat diperiksa

Parosmia : Belum dapat diperiksa Belum dapat diperiksa

2. N. Optikus   Kanan Kiri

Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Campus visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada

Fundus okuli      

- Papil edema : Tidak diperiksa

- Papil atrofi : Tidak diperiksa

- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens  

  Kanan Kiri  
Diplopia : Tidak ada Tidak ada  
Celah mata : Simetris Simetris  

Ptosis : Tidak ada Tidak ada  

Sikap bola mata        

- Strabismus : Tidak ada Tidak ada  

- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada  

- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada  

- Deviation conjugae : Tidak ada Tidak ada  

Gerakan bola mata : Ke segala arah Ke segala arah

 
3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens
 

 Pupil Kanan Kiri  

- Bentuk : Bulat Bulat  
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor

- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada

- Refleks cahaya :    

 Langsung : Positif Positif

 Konsensuil : Positif Positif
 Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robetson : Negatif Negatif
4. N. Trigeminus      

Motorik   Kanan Kiri

- Menggigit : Kuat Kuat

- Trismus : Tidak ada Tidak ada

- Refleks kornea : Normal Normal

Sensorik  

- Dahi : Normal Normal

- Pipi : Normal Normal

- Dagu : Normal Normal

5. N. Facialis

Motorik Kanan Kiri

- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris

- Menutup mata : Simetris Simetris

- Menunjukkan gigi : Simetris Simetris

- Lipat nasolabialis : Simetris Tertinggal

 
- Bentuk muka :      

 istirahat : Asimetris  

 bicara/bersiul : pelo  

Sensorik
 
- 2/3 depan lidah : Tidak diperiksa

Otonom      
- Salivasi : Positif
- Lakrimasi : Positif
Chvostsek’s sign : Negatif  
6. N. Cochlearis

    Kanan Kiri

Suara bisikan : Terdengar Terdengar

Detik arloji : Terdengar Terdengar

Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris  
Uvula : Di tengah  
Gg. Menelan : Tidak ada  
Suara bicara : Normal  
Denyut jantung : irregular  
Refleks :  
- Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Oculocardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sinus caroticus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik    
- 1/3 belakang lidah Tidak diperiksa  
 8. N. Acessorius
    Kanan Kiri

- Mengangkat bahu  
Kuat Kuat
- Memutar kepala  
Kuat

9. N. Hypoglossus
  Kanan Kiri

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri  

Fasikulasi : Tidak ada  

Atrofi papil lidah : Tidak ada  

Dysarthria : Tidak ada  

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak diperiksa
Scoliosis : Tidak diperiksa
Lordosis : Tidak diperiksa
Gibbus : Tidak diperiksa
Deformitas : Tidak diperiksa
Tumor : Tidak diperiksa
meningocele : Tidak diperiksa
Hematoma : Tidak diperiksa
Nyeri ketok : Tidak diperiksa
Motorik      
Lengan  
Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Kurang
- Kekuatan : 5 2
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Refleks fisiologis  

 Biceps : Normal Hiperrefleks

 Triceps : Normal Hiperrefleks
 Periost Radius : Normal Hiperrefleks
 Periost Ulna : Normal Hiperrefleks

- Refleks patologis :

 Hoffman Tromner : Negatif Negatif

- Trofik : Eutrofi Eutrofi
Tungkai Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Kurang
- Kekuatan : 5 2
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Klonus : Negatif Negatif
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks fisiologis  

 KPR   Positif Hiperrefleks

 APR   Positif Hiperrefleks
- Refleks patologis      

 Babbinsky : Positif Positif

 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif

 Gordon : Negatif Negatif

 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechtereyev : Negatif Negatif

- Refleks kulit perut

 Atas : Tidak ada kelainan
 Tengah : Tidak ada kelainan
 Bawah : Tidak ada kelainan
 Tropik : Tidak ada kelainan
SENSORIK
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah
(defisit sensorik)
Gerakan : kurang
Kekuatan : 2
Refleks fisiologis :
Biceps : Hiperefleks
Triceps : Hiperrefleks

- Gerakan : kurang
- Kekuatan : 2
- Refleks fisiologi : normal
- Refleks patologis
·Babinsky (+)
· Chaddock (-)
· Oppenheim (-)
· Gordon (-)
· Schaeffer (-)
· Rossolimo (-)
· Mendel Bechterew (-)
- Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan

- Gait dan keseimbangan : tidak diperiksa

- Gerakan abnormal : tidak ada

J. Fungsi Vegetatif

- Miksi : Normal

- Defekasi : Normal

- Ereksi : Tidak diperiksa

K. Fungsi Luhur

- Afasia motorik : Tidak ada  

- Afasia motorik : Tidak ada  

- Afasia nominal : Tidak ada  

- Apraksia : Tidak ada  

- Agrafia : Tidak ada  

- Alexia : Tidak ada  

Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 13,4 g/dl 12 – 14
Hematokrit 40 % 38 – 54
Trombosit 322.000 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/0/0/86/10/4 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
Leukosit 16.700 /ul 5.000-10.000
Creatinin 1,1 Mg/dl 0,6 – 1,2
Ureum 18 Mg/dl 10 - 50
Kolesterol 246 Mg/dl 125 – 250
HDL 44 Mg/dl 35 – 55
LDL 173 Mg/dl < 150
Trigliserida 146 Mg/dl 72 – 172
Pemeriksaan CT SCAN

CT Scan kepala non kontras: Tak tampak

lesi hipo/hiperdens pada parenkim otak
Kesan: Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Foto Thorax

Kesan: Terdapat permbesaran jantung

(kardiomegali)
Diagnosis

Diagnosa klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese

N.VII Sinistra Tipe Central + N.XII Sinistra
Tipe Central
Diagnosa topik : Capsula Interna Hemisferium Cerebri
Dekstra

Diagnosa : CVD Non Hemoragik

etiologi
Pengobatan

Perawatan Medikamentosa
– Bed rest total – IVFD RL gtt 20x/m
– Diet bubur – Drip herbesser 2 amp dalam
NaCL 0,9% 100cc gtt 5x/m
– Inj. Citicoline 2x500 mg/iv
– Inj. Ranitidine 2x100 mg/iv
– Inj. Cefrtiaxone 2x2 gr/iv
– Atorvastatin 1x10mg
 Prognosa

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Diskusi Kasus
A. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di korteks hemisferium serebri Pada penderita ditemukan gejala :
dekstra, gejalanya :

- Defisit motorik - Hemiparese sinistra tipe spastik

- Gejala iritatif - Tidak kejang pada sisi yang lemah
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak - Kelemahan dirasakan sama berat
sama berat)
- Gejala deficit sensorik pada sisi yang - Tidak ditemukan deficit sensorik
lemah pada sisi yang lemah
Jadi, kemungkinan lesi di korteks hemisferium serebri dekstra dapat
disingkirkan
 
2) Lesi di subkorteks hemisferium serebri Pada penderita ditemukan gejala :
dekstra, gejalanya :
- Ada gejala defisit motorik - Hemiparese sinistra tipe spastik
- Ada afasia motorik subkortikal - Tidak ada afasia motorik
Jadi, kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium serebri dekstra dapat disingkirkan
 
3) Lesi di capsula interna hemisferium Pada penderita ditemukan gejala :
serebri dekstra, gejalanya :

- Ada hemiparese/hemiplegia typical - Hemiparese sinistra tipe spastik

- Parese N.VII - Ada parese N.VII

- Parese N.XII - Ada parese N.XII
- Kelemahan ditungkai dan lengan sama - Kelemahan di tungkai dan lengan
berat sama berat
Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium serebri dekstra belum dapat
disingkirkan
 
Kesimpulan :
Diagnosis topik yaitu lesi di capsula interna hemisferium serebri dekstra
B. Diagnosis Banding Etiologi
1) Hemorrhagia cerebri
- Kehilangan kesadaran >30menit
- Terjadi saat beraktifitas
- Didahului sakit kepala, mual, muntah
- Riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan
Pada penderita ditemukan gejala :
- Tidak ada kehilangan kesadaran
-
Terjadi saat istirahat
-
Ada sakit kepala disertai mual dan
muntah
- Terdapat riwayat hipertensi

2) Emboli cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Kehilangan kesadaran <30menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3) Thrombosis cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi thrombosis cerebri belum dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Thrombosis cerebri
Kesimpulan Diagnosis

Diagnosis Klinis
Hemiparese Sinistra Tipe Apastik + Parese N.VII
Sinistra Tipe Central + N.XII Sinistra Tipe Central
Diagnosis Topik
Capsula Interna Hemisferium Cerebri Dekstra
Diagnosis Etiologi
CVD Non Hemoragik
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 Perdaeahan Otak

Otak diperdarahi oleh dua arteri, yaitu dua arteri

carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat
arteri terletak di dalam ruang subarachnoid, dan
cabang-cabangnya beranastomosis pada permukaan
ionferior otak untuk membentuk circulus willisi.
 STROKE

Stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak

fokal maupun global secara mendadak dan akut
yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan
aliran darah otak.
 KLASIFIKASI
STROKE
Stroke
Stroke Iskemik
Hemoragik
• Perdarahan • Manifestasi
Intrakranial Klinis
• Perdarahan • Kausal
Subarakhnoid
FAKTOR RISIKO

Tidak Bisa
Bisa dikendalikan
dikendalikan
• Umur • Hipertensi
• Jenis kelamin • Penyakit jantung
• Herediter • Fibrilasi atrium
• Ras dan etnis • Merokok
• Pernah mengalami • Trasient Ischemic
stroke sebelumnya Attack
 Gejala Stroke
Hemoragik Iskemik
intraserebral Subaraknoid Trombosis Emboli
 Sering pada usia  Penyebab terbanyak  Sering didahului  Gejala
dekade 5-8 pecahnya aneurisma dengan TIA mendadak
 Tidak ada gejala  Sering terjadi pada dekade  Sering terjadi pada  Sering terjadi
prodormal yang jelas. 3-5 dan 7 waktu istirahat dan pada waktu
Kadang hanya berupa  Gejala prodormal yaitu bangun pagi bergiat
nyeri kepala hebat, nyeri kepala hebat  Biasanya kesadaran  Umumnya
mual, muntah.  Kesadaran sering terganggu bagus kesadaran bagus
 Sering terjadi waktu  Rangsang meningeal positif  Sering trjadi pada  Sering terjadi
siang, waktu bergiat, dekade 6-8 pada dekade 2-3
waktu emosi dan 7.
 Sering diertai  Harus ada
penurunan kesadaran sumber emboli

Hasil CT Scan: hiperdens Hasil ct scan: hiperdens Hasil ct scan hipodens Hasil ct scan
hipodens
BAB III
ANALISA KASUS
• Pasien dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang
terjadi secara tiba-tiba  tanda adanya deficit neurologis yang
menyebabkan hemiparese pada tubuh.

• ± 8 jam SMRS, saat penderita sedang beristirahat tiba-tiba mengalami

kelemahan pada tungkai dan lengan kiri secara tiba-tiba tanpa disertai
penurunan, sakit kepala, mual dan muntah, kejang, dan gangguan rasa pada
sisi tubuh yang lemah  gejala stroke non hemoragik (stroke iskemik)
• Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar disertai sesak
napas. Kelemahan pada tungkai dan lengan dirasakan sama berat. Penderita
bisa mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun isyarat 
tidak adalanya gangguan pada area broca dan area wernic.

• Sehari-hari penderita melakukan pekerjaan dengan menggunakan tangan

kanan. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan suaranya pelo 
tanda adanya parese N. VII (N. Fasialis) dan bicara pelo merupakan parese
N.XII (N. Hypoglossus).
Siriraj Skor
• Rumus = (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 130) – (3 x 1) – 12 =
- 4 (stroke non hemoragik/ iskemik)

Gajah Mada Skor

• Nyeri kepala (-), Penurunan Kesadaran (-), Refleks Babinski
(+) stroke iskemik akut/ stroke infark.
• Pada pemeriksaan refleks patologis terdapat refleks babinsky
yang positif  adanya kerusakan pada upper motor neuron.
• Tatalaksana yang diberikan berupa Atorvastatin yaitu obat yang digunakan
untuk menurunkan kadar kolestrol jahat (LDL) dan trigliserida dalam darah,
sekaligus mampu meningkatkan kadar kolestrol baik (HDL, high density
lipoprotein). Atorvastatin termasuk obat hipolipidemia golongan statin atau
HMG CoA reductase inhibitors.
• Drip herbesser 2 amp dalam NaCL 0,9% 100cc gtt 5x/m. Herbesser
mengandung diltiazem hydrochloride yang merupakan penghambat ion
kalsium intrasel (penyekat kanal kalsium atau antagonis kanal kalsium).
• Injeksi Citicoline diberikan untuk memperbaiki membran saraf lewat
sintesis fosfatidikolin dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak.
• Injeksi Ranitidine sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan
interaksi dari obat lain.
• Injeksi Ceftriaxone diberikan sebagai antimikroba yang kerjanya
menghambat sintesis dinding sel, diamana dinding sel berfungsi
mempertahankan bentuk mikroorganiskme dan mehanan sel bakteri yang
memiliki tekanan osmotic yang tinggi di dalam selnya.
TERIMA KASIH