PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. DJASAMEN SARAGIH
Jl. Sutomo No. 230 Pematangsiantar
Telp (0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax. (0622) 23824
Email.rsuddjasamensaragaih@gmail.com,Website.https://rsuddjasamensaragih.id

KERANGKA ACUAN
AUDIT REKAM MEDIS MANAKEMEN KOMUNIKASI EFEKTIF
RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR 2020

A. LATAR BELAKANG
Salah satu faktor kunci dari dalam pengembangan dan pelayaanan rumah sakit adalah
bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik
merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di rumah sakit. Disisi lain mutu
sangat terkait dengan safety (keselamatan), karena itu upaya pencegahan medical error
sangat dipentingkan.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat (UU RI No.44 Tahun 2009). Rumah sakit merupakan
salah satu dari sarana kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan, dengan
upaya memberikan asuhan kepada pasien.
Memberikan asuhan pasien merupakan upaya yang kompleks dan sangat
tergantung pada komunikasi dari informasi. Komunikasi tersebut adalah kepada dan dengan
komunitas pasien dan keluarganya serta antar staf klinis terutama professional pemberi
asuhan (PPA). Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar masalah yang
paling sering menyebabkan insiden keselamatan.
Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana
dimaksud oleh pengirim pesan, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah perbuatan oleh
penerima pesan dan tidak ada hambatan untuk hal itu. Komunikasi efektif sebagai dasar
untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga agar mereka memahami kondisi
kesehatannya sehingga pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan
mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannnya.
Komunikasi dan pertukaran komunikasi informasi diantara staf dan antar staf klinis
selama bekerja dalam sif atau antar sif penting untuk berjalan mulusnya proses asuhan.
Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis atau elektronik.
Informasi yang disampaikan harus tertulis di rekam medis.

1
 “Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis” merupakan motto dari akreditasi.
Dalam pelaksanaan komunikasi efektif, antar PPA menuliskan apa yang telah dikerjakan
dicatat dalam Rekam Medis. Berdasarkan Undang-undang Praktik Kedokteran (2004) pasal
46 ayat 1 dikatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis. Pada pasal 79 ayat 2 menyatakan “bila dokter
atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-. Untuk itu diperlukan
audit rekam medis untuk melihat kelengkapan dari pemberian informasi yang tercatat dalam
rekam medis.
Disisi lain menurut Permenkes no 4 tahun 2018 mengenai kewajiban rumah sakit
dan kewajiban pasien, rumah sakit dalam menjalankan fungsinya wajib memberikan
informasi yang jelas dan benar tentang pelayanan rumah sakit kepada masyarakat. Dan
akreditasi rumah sakit versi SNARS edisi 1.1 standar Manajemen Komunikasi Efektif
menuntut bukti pelaksanaan komunikasi maupun edukasi di rumah sakit. Untuk itu dianggap
perlu untuk melaksanakan audit rekam medis di RSUD dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar

B. TUJUAN
Audit rekam medis merupakan alat/media komunikasi dalam melakukan penilaian
terhadap kelengkapan isi catatan medis pasien. Sebagai upaya untuk meningkatkan
akuntabilitas dan memonitor praktik profesioanal para pemberi jasa pelayanan dalam
memberikan pelayanan kepada pengunjung/pasien. Kerangka acuan audit rekam medis ini,
dibuat untuk :

1. Sebagai acuan dalam melaksanakan audit rekam medis baik bagi rekam medis
rawat jalan maupun rawat inap.
2. Sebagai upaya untuk mengukur tingkat kejelasan, kelengkapan, konprehensifitas,
proses kolaborasi antar professional pemberi asuhan dalam melakukan asuhan bagi
pasien.

C. RINCIAN KEGIATAN

Audit rekam medis dilakukan dengan cara mengambil 5 sampel dari klinik rawat
jalan/minggu/klinik dan 5 sampel dari rawat inap/bulan/ruang rawat inap. Audit RM rawat
jalan dilakukan secara acak dengan hari yang bergantian setiap minggunya. Audit rekam

2
medis dilakukan dengan melihat rekam medis secara langsung dan mencatatnya di lembar
audit rekam medis.
Audit rekam medis dilakukan untuk melihat pelaksanaan komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan dan pemberian edukasi oleh professional pemberi asuhan
kepada pasien.
Rekam medis rawat jalan yang diaudit adalah :
1. Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
2. Profil ringkas rawat jalan/ ringkasan klinis
3. Pengkajian kebutuhan edukasi
Rekam medis rawat inap yang diaudit adalah :
1. Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
2. Resume medis
3. Transfer pasien
4. Serah terima pasien/operan dalam sif atau antar sif
5. Pengkajian kebutuhan edukasi

D. METODA KEGIATAN
Kegiatan ini dapat dilaksanakan dengan metoda-metoda sebagai berikut :
1. Pengambilan sampel di ruangan rekam medis
2. Pengambilan sampel di ruangan klinik maupun ruangan rawat inap

E. PELAKSANAAN AUDIT REKAM MEDIS RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH

No. RUANGAN AUDITOR

1 Klinik Penyakit Dalam, Anak & Jantung Yuliani S.Kep Ners
2 Klinik Bedah dan Kulit Elly Marinta Damanik, SKM
3. Klinik Kejiwaan dan THT Vonna N. R. Saragih, SKM
4. Klinik Neuro, Mata dan Paru Jenny N Butar butar, S.Kep
5. Instalasi Fisioterapi Rafika Sary Sipayung, S.TTf
6. Instalasi HD bawah Corry Sitorus, S.Kep
7. Instalasi HD atas Leli sabam Sinaga, S.Kep
8. Hibiscus dan Aster Pesta Krisma Sihombing, AMG
9. Anyelir dan ICU Rohny Ida Purba, SKM
10. Rosella dan Mawar Dewi Nora Sitorus, SKM
11. Lavender dan Cempaka Rosarina Purba, S.Kep, Ners

3
F. KESIMPULAN DAN SARAN
Audit rekam medis untuk Manajemen Komunikasi Efektif RSUD dr. Djasamen Saragih
dilakukan untuk untuk mengukur tingkat kejelasan, kelengkapan, konprehensifitas, proses
kolaborasi antar professional pemberi asuhan dalam melakukan asuhan bagi pasien serta
memenuhi nilai akreditasi rumah sakit versi SNARS edisi 1.1 pada standar Manajemen
Komunikasi efektif
Demikian TOR tentang audit rekam medis RSUD dr. Djasamen Saragih. Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ketua PKRS RSUD dr. Djasamen Saragih

drg. IRENE LAURA DESIMA SIAHAAN

NIP. 197809152005022002