Terms of Reference Seminar Dan Pelatihan DPC Sponsorship

PANITIA SEMINAR DAN PELATIHAN
DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND HEALTH
INFORMATION ORGANIZATION)
Bag. Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Manur Surabaya Jl. Raya Menur Telp. 031-5021635 Surabaya. Email : PORMIKIjatim@gmail.com
TERMS OF REFERENCE
“Seminar Nasional Dan Pelatihan Rekam Medis”
Manajemen dan Desain Formulir Rekam Medis Elektronik Dalam Mendukung
Pelaksanaan Vedika Dan Pemenuhan SNARS Edisi-1
LATAR BELAKANG
Rekam medis telah menjadi salah satu elemen penting yang wajib terpenuhi dalam Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi pertama (SNARS Edisi-1). Manajemen rekam medis
diperlukan guna mendukung pengambilan keputusan bagi fasilitas pelayanan kesehatan baik
tingkat pertama maupun lanjutan. Pendokumentasian dalam rekam medis dapat menggambarkan
kualiatas pelayanan kesehatan yang diterima pasien di rumah sakit. Oleh karenanya rekam medis
harus memenuhi kriteria mutu agar dapat didayagunakan secara optimal. Dalam akreditasi rumah
sakit berdasarkan SNARS Edisi-1 diperlukan perencanaan manajemen rekam medis yang baik
guna mencapai standart yang ditentukan. Selain tuntutan pencapaian standart akreditasi,
tantangan bagi rumah sakit semakin bertambah dengan berkembangnya pelayanan JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional) dengan sistem VEDIKA ( Verifikasi Di Kantor ) yang harus didukung oleh
sistem pendokumentasian yang sesuai. Berdasarkan berbagai tuntutan tersebut maka manajemen
desain formulir rekam medis yang baik harus dapat mendukung sistem Vedika serta sesuai
dengan SNARS Edisi-1.
Berdasarkan pertimbangan diatas, serta dalam rangka Semarak 25 Tahun DPD PORMIKI Jawa
Timur. DPD Promiki Jawa Timur menyelenggarakan kegiatan dengan tema “Manajemen Dan
Desain Formulir Rekam Medis Elektronik Dalam Mendukung Pelaksanaan Vedika Dan
Pemenuhan SNARS Edisi-1” yang dikemas dalam bentuk Seminar dan Pelatihan. dalam
kegiatan ini juga akan dilaksanakan pelantikan DPC PORMIKI LAMONGAN (Lamongan
Bojonegoro Tuban Gresik dalam kesatuan) yang bertujuan untuk memudahkan koordinasi DPD
PORMIKI Jawa Timur dilingkup wilayah DPC PORMIKI LAMONGAN, yakni Gresik,
Lamongan, Bojonegoro dan Tuban.
TUJUAN
1. Umum
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan praktisi rekam medis dan informatika kesehatan
pada sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan, dll.
2. TujuanKhusus
A. Memahami regulasi rekam medis elektronik, standar form dalam SNARS Edisi-1, strategi
RS dalam memenuhi SNARS Edisi-1 dari prespektif Surveyor KARS (Komisi
Akredistasi Rumah Sakit).
B. Memahami konsep dasar form rekam medis, strategi migrasi rekam medis konvensional
menuju rekam medis elektronik (RKE).
C. Mengetahui kebutuhan rekam medis dalam proses Vedika.
D. Memahami manajemen informasi rekam medis berdasarkan SNARS Edisi-1 dan
kebutuhan Vedika.
E. Mengetahui cara identifikasi kebutuhan formulir berdasarkan SNARS Edisi-1 dan
kebutuhan Vedika.
F. Memahami konsep dasar manajemen formulir rekam medis ( Patient Record and
Documentation Guidelines ).
G. Memahami cara meningkatkan kualitas formulir rekam medis ( Clinical Documentation
Improvement ).
H. Memahami kebutuhan akan form clinical pathway dan pengendalian formulir.
I. Memahami konsep dasar SIM RS dalam perencanaan RKE.
J. Mengetahui Fitur dan Ruang Lingkup Rekam Medis Elektronik.
K. Memahami regulasi alih media rekam medis elektronik, strategi alih media serta
implementasi rekam medis elektronik berbasis SNARS Edisi-1 dan Vedika.
L. Melakukan praktek penyusunan tahapan RKE dan demo aplikasi sistem informasi
manajemen RS serta strategi komunikasi dengan programmer.
M. Sharing pengalaman penerapan RKE di RS Muhammadiyah Lamongan
PESERTA
Peserta yang diharapkan mengikuti pelatihan ini meliputi unsur-unsur :

1. Tim Akreditasi Rumah Sakit
2. Petugas Rekam Medis yang bekerja di Rumah Sakit atau pelayanan kesehatan yang lain
3. Panitia Rekam Medis Rumah Sakit
4. Verifikator Internal Rumah Sakit
5. Tim Casemix Rumah sakit
6. Mahasiswa Rekam medis
7. Bagian SIM RS
TARGET PESERTA : Seminar diikuti oleh 250 peserta dan pelatihan diikuti oleh 30 orang
peserta
MATERI
1. Seminar :
A. Regulasi Rekam Medis Elektronik, Standar Form dalam SNARS Edisi-1, strategi RS
dalam memenuhi SNARS Edisi-1 dari prespektif surveyor KARS (Komisi Akredistasi
Rumah Sakit)
B. Konsep dasar Form Rekam Medis, Strategi migrasi rekam medis konvensional menuju
RKE
C. Kebutuhan Rekam Medis dalam proses Vedika
2. Pelatihan
A. Manajemen Informasi Rekam Medis berdasarkan SNARS Edisi-1 dan kebutuhan Vedika
B. Identifikasi Kebutuhan Formulir berdasarkan SNARS Edisi-1 dan kebutuhan Vedika
C. Konsep dasar manajemen formulir rekam medis ( Patient Record and Documentation
Guidelines )
D. Formulir rekam medis dan kualitas dokumentasi ( Clinical Documentation Improvement )
E. Urgency Form Clinical Pathway dan Pengendalian Formulir
F. Konsep dasar SIM RS dalam perencanaan RKE
G. Fitur dan Ruang Lingkup Rekam Medis Elektronik
H. Regulasi alih media rekam medis elektronik. Strategi alih media serta Implementasi
rekam medis elektronik berbasis SNARS Edisi-1 dan Vedika
I. Praktek penyusunan tahapan RKE dan demo aplikasi SIM RS (RKE). Strategi
komunikasi dengan programmer
J. Sharing pengalaman penerapan RKE di RS Muhammadiyah Lamongan
PEMATERI
1. SEMINAR 2. PELATIHAN
A. Elise Garmelia, A.Md.PK., SKM., A. dr. Rano Indradi Sudra, M.Kes
M.Kes. B. Arif Kurniawan Nur Prasetyo, A.Md,
B. Tedy Hidayat, S.ST.RMIK, M.MRS S.KM., M.PH
C. Tim BPJS Kesehatan Jawa Timur C. Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md
Moderator : D. Arfian Eka N U, A.Md.RMIK, S.ST
Anna Rossarini, A.Md.PK, SH
SUSUNAN KEGIATAN
Terlampir 1
METODE
1. Seminar
A. Ceramah dan diskusi
B. Presentasi
2. Pelatihan
A. Ceramah dan diskusi di kelas
B. Role Playing
C. Praktek studi kasus dan diskusi Lapangan
D. Presentasi
WAKTU DAN TEMPAT
1. Seminar :
Hari / Tanggal : 30 September 2018
Tempat : Auditorium Lt.3 RS Muhammadiyah Lamongan, Jl Agung Suprapto
N0.76 Lamongan
2. Pelatihan :
Hari / Tanggal : 30 September - 2 Oktober 2018
Tempat : Hotel Elresas Lamongan
Jl. KH Ahmad Dahlan No.24 Tumenggungan Sidoharjo Lamongan
ANGGARAN BIAYA
Terlampir 2
SUSUNAN KEPANITIAAN
Terlampir 3
PENUTUP
Demikian TOR ini kami buat. Dengan mengharapkan ridlo Allah subhanahu wata’ala semoga
kegiatan ini dapat terwujud dengan baik. Atas kerjasama dan dukungan yang diberikan kami
sampaikan banyak terima kasih dan Jazakumullahukhairan. Semoga acara ini dapat berjalan
dengan lancar dan sukses. Aamiiin.
Lampiran 1
SUSUNAN ACARA
Seminar
HARI/ NARA SUMBER

PUKUL MATERI
TANGGAL (PENANGGUNG JAWAB)
September 07.00 - 08.00 Registrasi Team/Panitia
Pembukaan :
Pembacaan Ayat Suci Al-Qur’an
08.00 – 08.20 Menyanyikan Lagu Team/Panitia
 Indonesia Raya
 Mars PORMIKI
Sambutan-sambutan :
 Sambutan Ketua Panitia
08.20 – 09.00  Sambutan Ketua DPD PORMIKI Team/Panitia
 Sambutan Kadinkes Lamongan
 Sambutan Direksi RSML
09.00 – 09.15 Pelantikan Team/Panitia
Seminar Sesi 1:
Elise Garmelia, A.Md.PK.,
Regulasi Rekam Medis Elektronik,
SKM., Mkes.
09.15 – 10.00 Standar Form dalam SNARS-1, Strategi
RS dalam memenuhi SNARS-1 dari
prespektif surveyor SNARS-1
Seminar Sesi 2:
Konsep dasar Form Rekam Medis, Tedy Hidayat, S.ST.RMIK,
10.00 – 10.45
Strategi migrasi rekam medis M.MRS
konvensional menuju RKE
Seminar Sesi 3
10.45 – 11.30 Kebutuhan Rekam Medis dalam proses Tim BPJS Kesehatan
Vedika
Moderator : Anna Rossarini,
11:30 – 12:00 Sesi Diskusi
A.Md.PK, SH
12.00 – 13.00 Penutupan dan pembagian sertifikat Team/Panitia
Pelatihan
NARA SUMBER
HARI/
PUKUL MATERI (PENANGGUNG
TANGGAL
JAWAB)
Hari Pertama
30 12.00 – 14.00 Registrasi dan Check In Team/Panitia
September 14.00 – 15.30 Pre Test Team/Panitia
2018  Latiful Khoiroh ,
A.Md.PK.
 Laelatul Ma’rufah,
A.Md.
15.30 – 17.00 Learning Building / Manajeman Hope  Alfa Widati,
A.Md.RMIK
 Marisa Ayu
Ningrum.
17.00 – 19.30 Ishoma Team/Panitia
Materi 1 Arfian Eka Nurwahyu
Manajemen Informasi Rekam Medis
19.30 – 21.00 Utomo, A.Md.RMIK,
berdasarkan SNARS-1 dan kebutuhan
Vedika S.ST
Hari Kedua
1 Oktober Materi 2:
2018 Identifikasi Kebutuhan Formulir dr. Rano Indradi Sudra,
08.00 – 09.30
berdasarkan SNARS-1 dan kebutuhan M.Kes
Vedika
09:30 - 09:45 Coffe Break Team/Panitia
Materi 3:
Konsep dasar manajemen formulir rekam dr. Rano Indradi Sudra,
09:45– 11.45 medis (Patient Record and M.Kes
Documentation Guidelines)
Materi 4
Formulir Rekam Medis dan Kualitas dr. Rano Indradi Sudra,
12.45 – 14.45
Dokumentasi, (Clinical Documentation M.Kes
Improvement)
14.45 – 15.15 Coffe Break Team/Panitia
Materi 5 dr. Rano Indradi Sudra,
15.15 – 17.00 Urgency Form Clinical Pathway dan M.Kes
Pengendalian Formulir
17.00 – 19:00 Ishoma Team/Panitia
Materi 6 Arif Kurniawan Nur
19:00 - 21.00 Konsep dasar SIM RS dalam Prasetyo, A.Md., S.KM.,
perencanaan RKE M.PH
Hari Ketiga
2 Oktober Materi 7 Arif Kurniawan Nur
2018 08.00 – 09.30 Fitur dan Ruang Lingkup Rekam Medis Prasetyo, A.Md., S.KM.,
Elektronik M.PH
09.30 - 09.45 Coffe Break
Materi 8
Regulasi Alih media Rekam Medis Arif Kurniawan Nur
09.45 – 11.30 Elektronik. Strategi Alih Media serta Prasetyo, A.Md., S.KM.,
Implementasi Rekam medis Elektronik M.PH
berbasis SNARS-1 dan Vedika
Materi 9
Arif Kurniawan Nur
Praktek penyusunan tahapan RKE dan
12.30 – 14.30 Prasetyo, A.Md., S.KM.,
demo aplikasi SIM RS (RKE). Strategi
M.PH
komunikasi dengan programmer
Materi 10
Shalachudin Cahya
15.00 – 16.30 Sharing pengalaman penerapan RKE di
Kusuma, A.Md
RS Muhammadiyah Lamongan
16.30 – 17.00 Post Test Team/Panitia
17.00-18.00 Closing Team/Panitia
Lampiran 2
ANGGARAN BIAYA
Seminar
Pengeluaran Tarif Kuantitas Jumlah

1 Fee pemateri
a Elise Garmelia Rp2.500.000,00 1 Rp2.500.000,00
b Dwika dr Rp1.500.000,00 1 Rp1.500.000,00
c Tedy Hidayat, S.ST.RMIK Rp2.500.000,00 1 Rp2.500.000,00
d Dinkes Rp500.000,00 1 Rp500.000,00
e Anna Rossarini, A.Md.PK, SH Rp500.000,00 1 Rp500.000,00
Jumlah Rp7.500.000,00
2 Konsumsi
a Peserta Rp15.000,00 300 Rp4.500.000,00
b Pemateri Rp25.000,00 10 Rp250.000,00
c Snack Peserta Rp8.000,00 300 Rp2.400.000.00
d Air mineral Rp60.000.00 17 Rp1,020,000.00
e Hidangan Buah Rp250.000,00 1 Rp250.000,00
f Hidangan Roti Rp150.000,00 1 Rp150.000,00
Jumlah Rp8.570.000.00
3 Akomodasi
a Tiket Pesawat Rp3.000.000,00 2 Rp6.000.000,00
b Mobil Rp350.000,00 2 Rp700.000,00
Jumlah Rp6.700.000,00
4 Perlengkapan
a Spanduk Rp100.000,00 1 Rp100.000,00
b Backdrop Rp150.000,00 1 Rp150.000,00
c Photo booth Rp100.000,00 1 Rp100.000,00
d Dekorasi Rp150.000,00 1 Rp150.000,00
Jumlah Rp500.000,00
5 Sewa Ruang Rp4.000.000,00 1 Rp4.000.000,00
LCD Rp50.000,00 10 Rp500.000,00
Jumlah Rp4.500.000,00
6 Seminar Kit
a Block Note Rp2.000,00 250 Rp500.000,00
b Ballpoint Rp1.500,00 250 Rp375.000,00
c Tas Rp7.500,00 250 Rp1.875.000,00
d Souvenir pemateri Rp120.000,00 5 Rp600.000,00
Jumlah Rp3.350.000,00
7 Sekretariatan
a Sertifikat Rp5.000,00 300 Rp1.500.000,00
b Id Card Rp5.000,00 50 Rp250.000,00
c Akreditasi Rp600.000,00 2 Rp1.200.000,00
d Undangan Rp75.000,00 1 Rp75.000,00
e ATK Rp200.000,00 1 Rp200.000,00
f Toner + catride Rp100.000,00 2 Rp200.000,00
Jumlah Rp3.425.000,00
8 Lain-lain Rp450.000,00 1 Rp450.000,00
Total Pengeluaran SEMINAR Rp34.995.000,00
Pelatihan
Pengeluaran Tarif Kuantitas Jumlah

1 Fee pemateri
a dr. Rano Indradi Sudra, M.Kes Rp5.000.000,00 1 Rp5.000.000,00
b Arif Kurniawan Nur Prasetyo Rp5.000.000,00 1 Rp5.000.000,00
c Shalachudin Cahya K. A.Md Rp750.000,00 1 Rp750.000,00
Arfian Eka NU, A.Md. RMIK,
d Rp500.000,00 1 Rp500.000,00
S.ST
Tim DPC PORMIKI
e Rp500.000,00 1 Rp500.000,00
LAMONGAN
Jumlah Rp11.750.000,00
2 Sekretariatan
a Akreditasi Rp600.000,00 5 Rp3.000.000,00
b Sertifikat Rp5.000,00 50 Rp250.000,00
c ATK Rp100.000,00 1 Rp100.000,00
d Materai Rp6.000,00 50 Rp300.000.00
e Penggandaan dokumen Rp1.500,00 20 Rp30,000.00
f Jilid Rp5.000,00 20 Rp100.000,00
g Undangan + Amplop Rp350.000,00 1 Rp350.000,00
h Ongkos Kirim Rp3.000,00 300 Rp900.000,00
Jumlah Rp5.030.000.00
3 Akomodasi
a Sewa Hotel Peserta Rp260.000,00 32 2 Rp16.640.000,00
b Sewa hotel pemateri/panitia Rp450.000,00 4 2 Rp3.600.000,00
c Transport PP (Hotel-RSML) Rp500.000,00 1 1 Rp500.000,00
d Transport Pemateri Rp500.000,00 4 1 Rp2.000.000,00
e Antar Jemput Rp350.000,00 4 1 Rp1.400.000,00
Jumlah Rp24.140.000,00
4 Perlengkapan
a Spanduk Rp100.000,00 1 1 Rp100.000,00
b Brosur Rp1.000,00 300 1 Rp300.000,00
c Cindera mata Rp150.000,00 2 1 Rp300.000,00
e Toner + catride Rp100.000,00 2 1 Rp200.000,00
Jumlah Rp700.000,00
5 Konsumsi
-Panitia Rp60.000,00 45 1 Rp2.700.000,00
-Pemateri Rp100.000,00 2 2 Rp400.000,00
Jumlah Rp3.100.000,00
6 Pelatihan Kit
a Materi Rp20.000,00 32 Rp640.000,00
b Tas Rp150.000,00 32 Rp4.800.000,00
c Bulpoin Rp2.000,00 50 Rp100.000,00
d Pin Rp4.000,00 50 Rp200.000,00
e Flash Disk Rp50.000,00 50 Rp2.500.000,00
f Kaos Rp75.000,00 50 Rp3.750.000,00
Jumlah Rp11.990.000,00
7 Lain-lain Rp1.000.000,00 1 Rp1.000.000,00
Total pengeluaran PELATIHAN Rp57.710.000,00
Lampiran 3
SUSUNAN KEPANITIAAN
Pelindung : Anna Rossarini, A.Md.PK, SH

Penasihat : Shalachudin Cahya K. A.Md
Ketua Panitia : Arfian Eka Nurwahyu Utomo, A.Md.RMIK, SST
Sekretaris : M. Fachmi Rizal. A, A.Md.RMIK
Bendahara : Laelatul Ma’rufah, A.Md.PK
Alfa Widati, A.Md.RMIK
Sie Acara : Latiful Khoiroh , A.Md.PK
Khoirul Minhaj, A.Md
Mahasiswa Stikes Maboro Bojonegoro
Sie Kesekretariatan : Miftahul HN, A.Md.PK
Ninik Khusnul Khotimah, A.Md. PK
Sie PubDekDokap : M. Bangkit Ardiansyah A.Md. RMIK
Eko Arifianto, A.Md.
Sie Perlengkapan : Syaiful Muslim. Amd. RMIK
Faojinatun Nikmah. A.Md. PK
Sie Konsumsi : Marisa Ayu Ningrum. Amd. RMIK
Ayuk Dwi Lestari, A.Md.
Suryaningsih, A.Md.PK
Sie Transport/Akomd : Wisit Basri Yadin. A.Md. PK
Bagus Sulthon, A.Md.PK
Humas dan Sponsorship : Ahmad Sa’dan. A.Md.PK
Heri Efendi. A.Md. RMIK
Mei Indrianti, A.Md. SKM
Vita Noer R, A.Md. RMIK
Adinta Maulida Tanzil A.Md. RMIK
LEMBAR PENGESAHAN
DPC PORMIKI LAMONGAN
Ketua Panitia Sekretaris
Arfian Eka Nurwahyu Utomo, Amd.RMIK, SST M. Fachmi Rizal. A, A.Md.RMIK
Mengetahui,
Ketua DPD PORMIKI Jawa Timur
Anna Rossarini, A.Md.PK, SH

Penawaran Kerja Sama
SPONSORSHIP
PLATINUM Paket Platinum adalah sponsor utama dan pihak yang

menanggung biaya kegiatan seminar dan pelatihan
yang diselenggarakan secara keseluruhan
MEDIA/SPACE SPONSORSHIP Sponsor paket Platinum Berhak atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Presentasi satu session (durasi maks. 45 menit) atas
profil perusahaan dan/atau produknya di depan
seluruh peserta pada saat penyelenggaran pelatihan
dan berkesempatan melakukan interaksi/tanya
jawab dengan peserta pelatihan mengenai
presentasinya tersebut
2. Video profile atau video produk (durasi maksimal
15 menit) ditampilkan pada sesi pra acara, sesi
doorprize dan sesi closing acara.
3. Disebutkan dalam setiap sesi pada saat acara
berlangsung.
4. Logo perusahaan (ukuran besar) tercantum dalam :
- backdrop pelatihan
- photobooth
- spanduk yang dipasang minimal di 2 (dua)
tempat sekitar RSM Lamongan atau di
tempat acara
- banner perusahaan yang diletakkan di
tempat acara
- Sertifikat pelatihan yang dibagikan kepada
seluruh peserta
- ID Card, Cover Handout materi, seminar
kit dan pelatihan kit.
5. Leaflet, brosur, alat tulis dan lain sebagainya yang
memuat produk-produk perusahaan masuk ke
dalam pelatihan kits yang dibagikan kepada seluruh
peserta.
6. Satu set meja-kursi untuk pameran (display)
produk-produk perusahaan di tempat
penyelenggaran acara
HARGA MINIMAL SPACE Rp 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah)

GOLD Paket Gold adalah pihak yang bersedia menanggung

biaya seminar dan pelatihan sesuai dengan harga
penawaran minimal space paket gold.
MEDIA/SPACE SPONSORSHIP Sponsor paket Gold berhak atas hal-hal sebagai
berikut:
5 menit) ditampilkan pada sesi pra acara, sesi
doorprize dan sesi closing acara.
2. Disebutkan pada sesi pra acara dan pada saat
closing acara.
3. Logo perusahaan (ukuran kecil) tercantum dalam :
- photobooth
tempat sekitar RSM Lamongan atau di tempat
acara
- ID Card, Cover Handout materi, seminar kit
dan pelatihan kit
dalam pelatihan kits yang dibagikan kepada
seluruh peserta
penyelenggaran acara.
HARGA MINIMAL SPACE Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
SILVER Paket Silver adalah pihak yang bersedia menanggung

biaya seminar dan pelatihan sesuai dengan harga
penawaran minimal space paket silver.
MEDIA/SPACE SPONSORSHIP Sponsor paket Silver berhak atas hal-hal sebagai
berikut :
3 menit) ditampilkan pada sesi pra acara dan sesi
closing acara.
2. Logo perusahaan (ukuran kecil) tercantum dalam :
- photobooth
tempat sekitar RSM Lamongan atau di tempat
acara

dalam pelatihan kits yang dibagikan kepada
seluruh peserta
penyelenggaran acara.
HARGA MINIMAL SPACE Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah)
MEDIA/SPACE SPONSORSHIP
LAIN
1. Satu set meja-kursi dan ruang Harga : Rp 1.500.000,00 (Satu juta lima ratus ribu
ukuran tertentu untuk rupiah)
pameran (display) produk- (bisa berupa produk perusahan senilai harga diatas)
produk perusahaan di tempat
penyelenggaran acara
2. Film/video tentang informasi Harga : Rp 2.000.000,00 (dua juta rupiah)
produk-produk perusahaan
ditayangkan sebelum acara
secara pasif (tanpa
narasi/penjelasan presenter),
durasi maksimal 3 menit
Contact Person No. HP

Ahmad Sa’dan. A.Md.PK
Heri Efendi. A.Md. RMIK
Mei Indrianti, A.Md. SKM
Vita Noer R, A.Md. RMIK
Adinta Maulida Tanzil A.Md. RMIK
Nomor : 010/SNP/07/2018 Lamongan, 27 Juli 2018

Lampiran : 1 Eksemplar Proposal
Kepada Yth.
Di – Tempat
Perihal : Permohonan Sponsorship Kegiatan
Dengan hormat,
Dalam rangka Semarak 25 Tahun PORMIKI, DPD Jawa Timur turut berpartisipasi dengan
menyelenggarakan kegiatan Pelantikan DPC PORMIKI LAMONGAN disertai kegiatan seminar
dan pelatihan dengan tema “Manajemen Desain Formulir Rekam Medis Elektronik dalam
mendukung Pelaksanaan Vedika dan Pemenuhan SNARS Edisi-1” yang masing masing akan
diselenggarakan pada:
1. Kegiatan Seminar Sehari :

Hari : Minggu, 30 September 2018
Tempat : Auditorium RS Muhammadiyah Lamongan
Jl Jaksa Agung Suprapto 76 Lamongan
Pukul : 08:00 – Selesai
2. Kegiatan Pelatihan:
Hari : Minggu – Selasa, 30 September-2 Oktober 2018
Tempat : Hotel Elresas, Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 24 Lamongan
Jumlah Jam : 24 jam pelajaran
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengajukan penawaran khusus kerjasama sponsorship
kegiatan kepada pihak Saudara. Adapun ketentuan media sponsorhip tertuang dalam proposal
kegiatan yang telah kami lampirkan.
Informasi lebih lanjut tentang sponsorhip ini, Saudara dapat menghubungi salah satu kontak
person panitia terlampir.
Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui, Hormat kami,

Ketua DPD PORMIKI Jawa Timur Ketua Panitia
Anna Rosarini, A.Md.PK,SH Arfian Eka Nurwahyu Utomo, A.Md.RMIK, S.ST

(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND
HEALTH
Bag. Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Manur Surabaya Jl. Raya Menur Telp. 031-5021635 Surabaya. Email : pormikijatim@gmail.com

Terms of Reference Seminar Dan Pelatihan DPC Sponsorship

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Terms of Reference Seminar Dan Pelatihan DPC Sponsorship

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA SEMINAR DAN PELATIHAN

DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

Peserta yang diharapkan mengikuti pelatihan ini meliputi unsur-unsur :

WAKTU DAN TEMPAT

HARI/ NARA SUMBER

Pengeluaran Tarif Kuantitas Jumlah

Pengeluaran Tarif Kuantitas Jumlah

Pelindung : Anna Rossarini, A.Md.PK, SH

Ketua Panitia Sekretaris

Arfian Eka Nurwahyu Utomo, Amd.RMIK, SST M. Fachmi Rizal. A, A.Md.RMIK

Ketua DPD PORMIKI Jawa Timur

Anna Rossarini, A.Md.PK, SH

Penawaran Kerja Sama

PLATINUM Paket Platinum adalah sponsor utama dan pihak yang

HARGA MINIMAL SPACE Rp 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah)

GOLD Paket Gold adalah pihak yang bersedia menanggung

SILVER Paket Silver adalah pihak yang bersedia menanggung

memuat produk-produk perusahaan masuk ke

Contact Person No. HP

Nomor : 010/SNP/07/2018 Lamongan, 27 Juli 2018

Perihal : Permohonan Sponsorship Kegiatan

1. Kegiatan Seminar Sehari :

Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Anna Rosarini, A.Md.PK,SH Arfian Eka Nurwahyu Utomo, A.Md.RMIK, S.ST

Anda mungkin juga menyukai