ANC TERPADU

UPT PUSKESMAS
SAMBENG

DAFTAR TILIK AUDIT KLINIS

Unit : ……………………..…………………………….........……..
NamaPetugas : ……………………………………….........…………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........………………..…..
Nama Pasiendan no RM : …………………………………………………………….....

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Petugas menerima surat pengantar ANC terpadu dari wilayah/ petugas
menganjurkan ibu hamil yang periksa untuk ANC terpadu
2. Petugas melakukan inform consent mengenai tindakan dalam pelayanan ANC
terpadu
3. Petugas melakukan anamnesa pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan pada ibu
5. Petugas memeriksa status imunisasiibu
6. Petugas member surat pengantar ke setiap poli untuk di lakukan ANC terpadu
7. Petugas mengantar ibu ke unit Laboratorium
8. Petugas mengantar ibu ke dokter umum
9. Petugas mengantar ibu kepoli Gigi
10. Petugas mengantar ibu ke pol iGizi
11. Petugas mengantar ibu ke unit P2M
12. Petugas memberikan konseling pada ibu mengenai hasil temuan dalam pelayanan
ANC terpadu
13. Petugas mencatat hasil kegiatan di form RM pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

Dr. EmaVikaPratiwi
NIP: 198604282014122001