No.

Dokumen :
No. Revisi :
Tgl.Terbit :

PEDOMAN
KAJIAN AWAL
PUSKESMAS LAWA

Jalan Poros Lawa-Matakidi Kel. Wamelai Kec. Lawa 39652

Email : puskesmaslawa01@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari Brebes 52252
Telepon (0283)671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya
Pedoman Kajian Awal Pasien.
Pedoman Kajian Awal Pasien Puskesmas Wanasari ini berlaku sebagai
acuan/pedoman pelaksanaan dalam pelayanan sejak tanggal dikeluarkannya kata pengantar
ini. Pedoman ini memuat Kajian Awal Pasien saat pertama kali berkunjung ke Puskesmas
Wanasari. Dengan tersusunnya pedoman ini, diharapkan dapat mempermudah dan
meningkatkan kualitas pelaksanaan Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada tim
akreditasi Puskesmas Wanasari dan Tim Mutu yang telah mempersiapkan Pedoman ini
dengan baik. Sumbangsih kritik dan saran yang membangun dari semua Karyawan-
Karyawati Puskesmas Wanasari dan pihak terkait senantiasa kami harapkan demi perbaikan
Pedoman ini di masa mendatang.
Semoga Pedoman ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya demi peningkatan
kualitas kebersihan lingkungan dan pelayanan Puskesmas Wanasari agar visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas dapat terwujud.

Wanasari,
Kepala Puskesmas Wanasari,

dr. ROFIQOH, M.M

NIP. 19680228 200701 2010

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .............................................................................................................. i

Kata Pengantar ............................................................................................................ ii

Daftar Isi ....................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

BAB II KAJIAN AWAL .............................................................................................. 2

BAB III RENCANA LAYANAN ............................................................................... 10

BAB V PENUTUP ....................................................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam Permenkes 75 tahun 2014 , Puskesmas mempunyai tugas

melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat.

Pedoman ini dibatasi untuk membahas tentang tata cara pengisian dan
penyediaan formulir di fasilitas pelayanan primer Puskesmas, kajian awal dan
cara pengisian, penerapan SOAP dan cara pengisiannya, serta formulir formulir
yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk melaksanakan kajian awal dan
penerapan SOAP.

1
 BAB II
KAJIAN AWAL

A. KAJIAN AWAL

Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu di

lakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mndapat pelayanan klinis di Puskesmas.

Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan.

Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini

dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan di dokumentasikan. Agar
kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas
tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat isi minimal dari kajian yang harus
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat.

Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi,

perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompetendan berwenang yang melaksanakan kajian.

Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini Sesuai

dengan ketentuan dalam pedoman penilaian akreditasi, Puskesmas perlu membuat
prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamnesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka
hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien.

Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan
menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.

Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan
perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan.

Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang berarti, di dokumentasikan dengan baik.

2
 Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.

Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi,

diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),pasien
ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan.

Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,

mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan
kebutuhan.

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia
pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Keseluruhan proses dalam keadaan darurat harus dicatat dalam rekam medis di UGD.

B. PROSES PENYUSUNAN KAJIAN AWAL

Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh
Tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada
tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.

Petugas Kesehatan melaksanakan kajian awal untuk mendapatkan informasi

tentang:

o Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

o Menetapkan diagnosis awal
o Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
o Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
o Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana
tindak lanjut dan evaluasi

Menurut Dr. Lawrence L.Weed, rekam medis yang berorientasi dengan masalah
mempunyai konsep berupa pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala
permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya.

3
 Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “The four Boxes of Dr.Larry Weed” yang
menjadi inti dari POMR(problem oriented Medical record), yaitu :

1. Informasi (Data Dasar)

2. Definisi (Daftar Masalah)
3. Intentions (Rencana, diagnosis, rencana pengobatan, rencana edukasi)
4. Progress Note/tindak lanjut(catatan tertulis dalam bentuk laporan SOAP)

DATA DASAR

Catatan Medik berdasarkan Masalah (CMBM) dimulai dengan pengumpulan data dasar
yang diperoleh dari wawancara (anamnesis)

Anamnesis

Keluhan utama : keluhan yang membuat pasien merasa perlu untuk meminta
pertolongan

Riwayat penyakit sekarang : riwayat penyakit yang dimulai dari akhir masa sehat
hingga saat datang meminta pertolongan. Pada keadaan penyakit-penyakit kronik
(misalnya diabetes melitus/DM, hipertensi, sirosis hati), riwayat penyakit dimulai dari
episode terakhir masa merasa sehat.

Hal-hal lain yang dtuliskan setelah alinea ‘akhir masa sehat’ diatas, adalah:

1. Episode-episode yang terjadi sebelum episode terakhir.

2. Riwayat penyakit kronik lain yang juga diderita pasien, namun tidak berkaitan
dengan keluhan utama.
Misalnya selain keluhan utama berkaitan dengan DM, pasien juga mengindap
penyakit asma bronchial.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, tetapi saat ini sudah sembuh misalnya,
hepatitis, gastroenteritis dll

Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat penyakit yang pernah atau masih ada dalam keluarga baik segaris maupun
diluar garis keturunan

Pemeriksaan fisik

Tanda klinis yang diperoleh setelah dilakukan pemeriksaan jasmani.

4
Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan yang ada,saat CMBM dibuat serta kemudian dirangkum dalam
resume singkat

Resume

Ringkasan dari anamnesis,pemeriksaan fisis,pemeriksaan penunjang yang dituliskan

dalam bentuk berita singkat dengan jumlah baris kurang dari 6 baris.

DAFTAR MASALAH

Data dasar kemudian didefinisikan dalam bentuk Daftar Masalah (problem list).

Bagaimana membentuk daftar masalah?

Daftar masalah dapat bersifat :

Biologik,Psikologik,sosial, demografik

Daftar masalah dibentuk dari atau dapat terdiri atas gejala (anamnesis),tanda
(pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang atau sintesis gejala dan tanda
sehingga membentuk diagnosis berupa penyakit atau sindroma.

Bila ada satu gejala atau tanda yang bersifat darurat atau memerlukan perhatian khusus
untuk dievaluasi lebih lanjut,gejala dan tanda tersebut dapat dikeluarkan dari penyakit
atau sindroma yang bersangkutan untuk dijadikan nomor masalah sendiri.Misalnya
daftar masalah nomor 1 adalah hematemesis-melena dan nomor 2 adalah sirosis hepatis.

Hematemesis melena merupakan bagian dari sirosis hati akan tetapi karena bersifat
darurat serta membutuhkan perhatian khusus, maka dapat menjadi daftar masalah
tersendiri.

Penting diketahui bahwa tidak boleh satupun gejala atau tanda yang ada,tidak
dimasukkan dalam daftar masalah. Dan sebaiknya tidak menuliskan penyebab(et causa)
dari masalah di dalam daftar masalah karena hal ini ada dalam pengkajian.

panduan praktik klinis bagi dokter sesuai Permenkes 514 tahun 2015 dapat menjadi
acuan untuk mengarahkan ke suatu diagnosa.

Rencana Diagnostik

Bila kita telah menuliskan pengkajian dengan sebaik-baiknya, pastilah kita juga mampu
menuliskan rencana diagnostik yang baik. Salah satu cara untuk menilai apakah
pengkajian kita sudah baik atau tidak adalah dengan melihat apakah dalam rencana
diagnostik kita tertulis rencana yang tidak memiliki kaitan dengan apa yang kita tuliskan
dalam kajian kita. Bila ada, sudah dapat dipastikan bahwa pengkajian yang kita lakukan

5
 belum begitu baik. Misalnya, daftar masalah yang kita tetapkan adalah melena, dan
sirosis hati.
Dalam pengkajian yang kita lakukan hanya menuliskan bahwa penyebab melena
adalah pecahnya varises esofagus atau disebabkan oleh gastropati hipertensi portal.
Kemudian dalam rencana diagnostik tertulis endoskopi, hemostatis lengkap.
Dalam pengkajian kita menyinggung soal kelainan hemostatis sebagai penyebab,
sedangkan dalam rencana diagnostik kita meminta pemeriksaan untuk kelainan
hemostatis. Ini yang dimaksudkan bahwa pengkajian yang kita lakukan belum begitu
baik.
Dalam rencana diagnostik kita tuliskan seluruh rencana pemeriksaan yang ada
kaitannya dengan kajian masalah mulai dari yang paling kuat indikasinya sampai yang
paling lemah indikasinya. Dalam pelaksanaannya kita harus mempertimbangkan
beberapa hal, misalnya untuk satu masalah kita telah rencanakan 10 macam
pemeriksaan. Apakah kesepuluh rencana tersebut dikerjakan? Jawabannya bisa ya, bisa
tidak.
Dalam melaksanakan pemeriksaan tersebut ada tiga hal yang harus kita perhatikan:
Apakah indikasi pemeriksaan kuat atau tidak (berdasarkan urutan dari 10 rencana tidak)
Apakah fasilitas pemeriksaan ada atau tidak
Apakah dana yang dimiliki pasien mencukupi atau tidak.
Rencana pengobatan
Sama halnya dengan rencana diagnostik, dalam rencana pengobatan kita menuliskan
urutan rencana pengobatan yang akan kita laksanakan berkaitan dengan kajian kita,
mulai dari yang paling penting sampai kepada yang kurang penting. Dalam
pelaksanaannya kita juga harus memperhatikan faktor-faktor kekuatan indikasi,
keterdesakan, fasilitas pengobatan dan kemampuan dana yang dimiliki pasien
Rencana edukasi
Tujuan edukasi adalah:
Agar pasien dan keluarga mengetahui gambaran penyakit yang diderita.
Agar pasien dan keluarga mengerti tindakan diagnostik yang kita lakukan dan resiko
serta keuntungan yang diperoleh bila pemeriksaan dilakukan
Agar pasien dan keluarga mengerti tindakan pengobatan serta resiko atau keuntungan
pengobatan yang dilakukan
Agar pasien dan keluarga mengetahui komplikasi dan prognosis penyakit yang diderita
Kesimpulan
Menyimpulkan secara singkat permasalahan kasus yang dihadapi, misalnya pria 45th
dengan permasalahan sirosis hati dan komplikasi hematemesis melena.

6
Prognosis
Akhir dari catatan ini kita harus menuliskan prognosis dari kasus baru yang kita periksa.
Prognosis dipengaruhi oleh berat ringan kasus, dan sosial ekonomi pasien.
Prognosis dapat dibagi atas:
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Functionam.
Dapat disimpulkan kembali bahwa daftar masalah memiliki satu atau lebih masalah yang
kemudian tiap masalah dilakukan pengkajian.

Berdasarkan pengkajian ini ditetapkan rencana (Plan) berupa:

Rencana diagnostik

Rencana pengobatan

Rencana Edukasi setiap daftar masalah

Sebelum masuk ke SOAP (atau kotak keempat), dituliskan simpulan dan kemudian
prognosis kasus yang dihadapi.

PROGRESS NOTE /TINDAK LANJUT

Kotak keempat Dr.weed adalah catatan tertulis (progress Notes)/ tindak lanjut yang
dituliskan selama pasien dalam pengawasan baik rawat jalan maupun rawat inap dalam
bentuk laporan SOAP (subjective symptom,objective symptom, assesment,planning).

Setiap butir masalah, dibuat tindak lanjut secara tertulis misalnya:

Daftar masalah 1

S:
O:
A:
P:
Daftar masalah 2:

S:
O:
A:
P:

7
Daftar masalah 3:

S:
O:
A:
P:

Subjective symtom:
temuan klinik (dari anamnesis) yang ada pada pasien berkaitan dengan butir daftar
masalah yang telah ditetapkan serta berkaitan dengan hal-hal yang telah dibahas dalam
pengkajian (etiologi, diagnosis banding, komplikasi).
Temuan klinik baru yang timbul tetapi tidak berkaitan dengan butir-butir daftar masalah
yang telah ditetapkan.

Objective symptom:
Temuan klinik (dari pemeriksaan fisik dan penunjang) yang ditemukan berkaitan dengan
tiap butir dari daftar masalah yang ditetapkan serta berkaitan dengan hal-hal yang telah
dibahas dalam pengkajian setiap butir dari daftar masalah (etiologi,diagnosis banding,
komplikasi)
Temuan klinik baru ditemukan tetapi tidak berkaitan dengan butir-butir daftar masalah
yang telah ditetapkan.

Assesment :
Pengkajian terhadap data yang ada pada subjectivedan objective symptomyang diperoleh
pada saat itu, kemudian menyimpulkannya apakah ada perbaikan atau perburukan,
apakah masalah yang ditetapkan sudah dapat dibuktikan kebenaran ilmiahnya, atau butir
masalah tersebut sudah dapat dibuktikan kebenaran ilmiahnya, atau butir
masalahtersebut sudah dapat diselesaikan atau tidak.
Selain itu, perlu dilakukan pengkajian terhadap tanda klinik baru yang tidak
berkaitan dengan daftar masalah yang telah ditetapkan, apakah kemungkinan-
kemungkinan masalah baru yang akan ditetapkan, apakah kemungkinan-kemungkinan
penyebabnya, dan apakah kemungkinan-kemungkinan komplikasi yang akan
ditimbulkan oleh masalah baru.
Planning :
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, maka ditetapkan urutan rencana pemeriksaan
yang perlu dilakukan lagi dalam rangka pembuktian kebenaran ilmiah dari butir daftar
masalah yang ditetapkan, serta pengobatan yang belum dan perlu dilaksanakan.
Menetapkan rencana diagnostik dan rencana pengobatan bagi masalah baru, etiologi,
dan komplikasi yang mungkin timbul

8
RESUME DAFTAR MASALAH

Bagian ini merupakan tabel yang berisikan semua masalah baik yang in aktif maupun
aktif. Masalah aktif adalah masalah yang diagnostiknya belum selesai dan masih dalam
pengawasan/pengobatan baik saat ini maupun pada saat yang akan datang. Masalah
inaktif adalah masalah yang diagnostiknya sudah terselesaikan dan tidak perlu
pengawasan atau pengobatan lagi saat ini. Contoh seperti tabel di bawah ini.

No daftar masalah aktif tanggal inaktif tanggal

1. Asma Bronchial 2005

2. Diabetes mellitus 2000
3. Ulcus pedis sinistra 1 nopember 2011

(sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Internal Publishing, Jilid I Edisi VII)

Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau Tim
kesehatan antar profesi yang digunakanuntuk menyusun keputusan layanan klinis.

9
 BAB III
RENCANA LAYANAN

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/Tindakan klinis tergantung pada hasil

kajian. Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang
jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang
akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice.

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan
diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana
layanan klinis yang akan dilakukan.

Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki
oleh pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
telah di catat dalam rekam medis pasien.

Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di

Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis
yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat
Dalam rekam medis pasien..

Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan.
Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yangakan
digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan
layanan

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dicatat dalam
rekam medis. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan

sumber daya manusia

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien di pertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan. Efek
samping obat di dokumentasikan dalam rekam medis

10
 Kejadian efek samping obat dan KTD di tindak lanjuti dan di dokumentasikan
Rencana layanan tersebut di dokumentasikan dalam rekam medis. Anestesi lokal dan
sedasi,teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien dan dilakukan
pencatatan hasil laboratorium yang kritis Rencana layanan yangdisusun juga
memuatpendidikan/penyuluhan pasien Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien Perubahan tersebut dicatatdalam rekam medis

INFORMED CONSENT DAN INFORMED CHOICE

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan
yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice.
Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konselingtentang hal
yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap
dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/MENKES/PER/III/2008 ,Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Keluarga terdekat adalah suami atau istri,ayah atau ibu kandung,anak anak kandung,
saudara-saudara kandung atau pengampunya.

Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan medis berupa
preventif,diagnostik,terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
terhadap pasien.

Setiap tindakan kedokteran yang mempunyai resiko tinggi harus memperoleh

persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.Tindakan yang mengandung resiko tinggi tersebut adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu,dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.

Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturanyang berlaku yaitu
Permenkes290/MENKES/PER/III/2008.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana
yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menanda tangani formulir persetujuan, atau
dengan cara lain).

11
PEMBERIAN PENJELASAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Jika diperlukan tindakan, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum

memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent

Berdasarkan peraturan Menkes, Penjelasan dicatat dan didokumentasikan dalam

berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan
mencantumkan tanggal, waktu,nama dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima
penjelasan.

Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup :

a.Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran

b.Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan

c.Alternatif tindakan lain dan risikonya

d.Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

e.Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

f.Perkiraan pembiayaan

Penjelasan diberikan secara lengkap dengan bahasa yang dimengerti atau cara lain
untuk mempermudah pemahaman.

Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan

selainpasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan harus telah terlatih
untuk memberikan penjelasan kepada pasien danmendokumentasikan persetujuan tersebut

RESUME DAN FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang

rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan
kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien dengan form persetujuan

rujukan. Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan
dalam rekam medis pasien. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai
kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada

12
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat
kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien
lebih lanjut.

REKAMAN PELAYANAN LAIN

Banyaknya jenis pelayanan di Puskesmas sesuai bidang profesi ,menuntut

tersedianya pencatatan untuk masing-masing pelayanan, sehingga kajian awal perlu
ditambah informasi misalnya pada gigi disediakan odontogram, pada pelayanan bayi
menggunakan form MTBS/M, untuk UGD perlu adanya GCS dan perlu juga disediakan
formulir formulir asuhan lain yang spesifik untuk peningkatan mutu pelayanan.

13
 BAB IV
PENUTUP

Dalam rekam medis yang manual menggunakan kertas,Puskesmas menyediakan

Form untuk mengkaji dan melaksanakan pelayanan pada pasien dan mencatat sebagai
rekam medis.

Desain formulir sangat beraneka ragam,dalam lampiran pedoman ini disediakan beberapa
contoh desain formulir yang minimal telah sesuai dengan Peraturan Menteri terkait
kelengkapan isi Rekam Medis.

Dengan berjalannya waktu desain dapat berubah sesuai dengan analisis, anggaran
dan kebutuhan . Yang terpenting adalah Puskesmas mendorong petugas mengisi dan
berusaha untuk dapat terisinya kelengkapan rekam medis dan mengelolanya untuk berbagai
kepentingan diantaranya untuk kepentingan administration, legal aspect, fiscal, research,
education, public health, education, documentation, planning & marketing.

Pengisian dan penyedian rekam medis secara elektronik akan dibahas dalam pedoman
tersendiri.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Rahasia
Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 /Menkes/Per/Iii/2008 Tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /Menkes/Per/Iii/2008 Tentang

Rekam Medis.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

15