-1-

BAB 1. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

1. SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
2. SK jenis-jenis pelayanan
3. SK perencanaan
Rencana Lima Tahunan disusun dengan dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun secara lintas program
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota
4. SK Hak dan Kewajiban pasien
5. SK Struktur Organisasi
6. SK Penanggungjawab dan Koordinator Pelayanan Puskesmas
7. SK area prioritas tingkat Puskesmas
8. SK penjadwalan kegiatan dan pelayanan Puskesmas.
9. SK informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
baik kepada masyarakat, lintas program maupun lintas sektor.
10. SK pengelolaan umpan balik dari masyarakat tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
11. SK petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan input data sarana, prasarana
dan alat Kesehatan dalam ASPAK
12. SK persyaratan dan uraian tugas Kepala Puskesmas yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan peraturan perundangan-undangan
13. SK persyaratan kompetensi untuk tiap jabatan dan tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
14. SK pelaksanaan MFK ( Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan )
15. SK petugas yang bertanggungjawab dalam MFK
16. SK uraian tugas
17. SK kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap karyawan yang bekerja di
Pukesmas.
18. SK petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi wewenang khusus.
19. SK kewajiban orientasi karyawan kegiatan yang baru maupun alih tugas
20. SK penilaian kinerja karyawan
21. SK indikator penilaian kinerja karyawan
22. SK Kewajiban mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi karyawan Puskesmas.
23. SK Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi karyawan
24. SK program K3 bagi karyawan
25. SK mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
 -2-

26. SK Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

27. SK peraturan internal
28. SK komunikasi internal dengan lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
Pukesmas.
29. SK Larangan merokok
30. SK pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab
upaya, dan dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
31. SK komunikasi dan koordinasi eksternal dengan lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan Pukesmas
32. SK pedoman tata naskah Puskesmas
33. SK kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan KMP,
penyelenggaraan UKM dan UKPP
34. SK Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas
35. SK manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas.
36. SK sistem manajemen data dan informasi di Puskesmas
37. SK pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab jenis layanan
38. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
39. SK pelaksanaan Lokmin Bulanan dan Lokmin triwulanan
40. SK tim audit internal
(dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas)
41. SK pertemuan tinjauan manajemen
42. SK Penetapan Indikator Mutu

BAB 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

2. SK Kewajiban Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan
proses pemberdayaan masyarakat.
3. SK pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
4. SK kebijakan, panduan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi.
5. SK Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveyor
6. SK sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
7. SK indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
8. SK indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
9. SK indikator kinerja pelayanan UKM Esensial KIA
10. SK indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
11. SK indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.
 -3-

12. SK pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan dan capaian kegiatan

pelayanan UKM Puskesmas.
13. SK indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM.
14. SK penilaian kinerja dalam penyelenggaraan pelayanan UKM secara
berkesinambungan
(paling sedikit dua kali setahun)

Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

1. SK prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses

pendaftaran
2. SK prosedur persetujuan umum (general consent), dan persetujuan tindakan medik
(informed consent).
3. SK kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran
4. SK kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan proses triase dalam
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat
5. SK jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar praktisi
klinis.
6. SK penyusunan rencana asuhan dan/ atau rencana asuhan terpadu
7. SK kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena
8. SK kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga.
9. SK kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal
10. SK kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan
11. SK kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien sesuai dengan status
gizi dan rencana asuhan gizi.
12. SK kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut oleh dokter/dokter gigi
dengan kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang jelas.
13. SK kebijakan dan prosedur rujukan.
14. SK kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk balik dari FKRTL
15. SK standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan,
terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam
pelayanan klinis.
16. SK kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap informasi medis dengan
mempertimbangkan tugas, tanggung jawab petugas, kerahasiaan dan keamanan
informasi
17. SK kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
18. SK kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan
masa retensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
19. SK kebijakan, jenis-jenis, dan prosedur pelayanan laboratorium di Puskesmas
sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
 -4-

20. SK reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia, termasuk proses untuk
menyatakan jika regen tidak tersedia.
21. SK nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan dan disertakan dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium.
22. SK kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan laboratorium
23. SK Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di Puskesmas.
24. SK petugas yang berhak memberikan resep dan petugas yang berhak memberikan
obat termasuk penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien.
25. SK persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai dengan persyaratan
tersebut.
26. SK kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek obat, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan obat.
27. SK kebijakan pengelolaan obat emergensi.
28. SK kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud
pada pokok pikiran.
29. SK waktu pelaporan hasil pemeriksaan
30. SK kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis

BAB 4. Program Prioritas Nasional

1. SK pelayanan kesehatan pada ibu hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan
dan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir.
2. SK program penurunan AKI dan AKN yang disusun berdasarkan analisis masalah
Kesehatan Ibu dan Anak
3. SK pengendalian tuberkulosis serta target pasien TBC yang harus diobati di
Puskesmas sesuai dengan target penemuan kasus TBC.
4. SK program penanggulangan tuberkulosis disusun berdasarkan analisis masalah TB
5. SK tim TB DOTS di Puskesmas
(yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih)
6. SK kebijakan dan prosedur imunisasi.
7. SK program imunisasi yang disusun secara rinci dan melibatkan lintas program
terkait Standar
8. SK kebijakan dan prosedur program stunting.
9. SK program pencegahan dan penurunan stunting disusun berdasarkan hasil analisis
masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas
10. SK kebijakan dan prosedur serta target sasaran pelayanan program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular (PTM).
11. SK program pengendalian Penyakit Tidak Menular dan program promosi kesehatan
termasuk kegiatan skrining PTM melalui Posbindu dan pendekatan keluarga, untuk
pencegahan penyakit tidak menular, termasuk pengendalian faktor risiko PTM yang
disusun berdasarkan analisis masalah PTM
 -5-

BAB 5. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

1. SK tim atau petugas diberi tanggung jawab peningkatan mutu, keselamatan

pasien, manajemen risiko, dan PPI
(yang memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian
tugasnya).
2. SK kebijakan dan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI di Puskesmas.
3. SK indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran keselamatan
pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. SK petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk melakukan validasi data
indikator mutu.
5. SK prosedur dan metode untuk melakukan validasi data hasil pengukuran
indikator mutu.
6. SK kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang melakukan analisis
data.
7. SK kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko.
8. SK kebijakan dan prosedur identifikasi pasien.
9. SK kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam pemberian asuhan
10. SK kebijakan dan prosedur tentang penulisan resep obat dan pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip seperti
disebutkan pada pokok pikiran.
11. SK kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
dilakukan dan penandaan sisi operasi/tindakan medis sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran.
12. SK kebijakan dan prosedur kebersihan tangan
13. SK kebijakan dan prosedur penapisan pasien dengan risiko jatuh berdasarkan
kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi
14. SK kebijakan dan prosedur pelaporan insiden.
15. SK kebijakan dan prosedur penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien
16. SK kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas.
17. SK tim atau petugas yang bertanggung jawab dalam PPI.
18. SK kebijakan dan prosedur Alat Pelindung Diri (APD)
19. SK kebijakan dan prosedur Penyuntikan yang aman
20. SK kebijakan dan prosedur Dekontaminasi
21. SK kebijakan dan prosedur Pengelolaan linen
22. SK kebijakan dan prosedur Pengelolaan Limbah
23. SK kebijakan dan prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne.
24. SK kebijakan dan prosedur penanganan outbreak infeksi baik yang terjadi
akibat kegiatan pelayanan di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
25. SK kebijakan dan panduan penggunaan antimikroba di Puskesmas.
-6-