MINIMAL
KATA PENGANTAR
Dokumen SPM ini merupakan awal dari tahapan program mutu pelayanan,
yang disusun melalui kesepakatan kelompok yang ditindaklanjuti dengan rapat
yang melibatkan unit kerja terkait serta mempelajari dan mengembangkan standar
yang telah ada dan kemudian memilih yang paling sesuai serta menerapkannya
sesuai kondisi RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.
Terima kasih kepada Tim Penyusun dan Tim Pereviu SPM RS. Ortopedi Prof
Dr. R. Soeharso Surakarta yang telah menyelesaikan dan mereviu buku SPM ini.
Tiada gading yang tak retak, demikian juga dengan buku pedoman SPM ini, sangat
memungkinkan untuk dikembangkan sesuai
Standar Pelayanan Minimal (SPM) sebagai dokumen yang wajib dimiliki oleh
Rumah Sakit, sebagai pedoman dalam menjamin pelaksanaan pelayanan kesehatan
sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 129/Menkes/SK/11/2008 dan
Peraturan Menteri keuangan RI. No 129/PMK.05/2020 tentang Pedoman
Pengelolaan BLU.
Bahwa SPM ini .telah mencakup standar persyaratan minimal (input, proses
dan lingkungan) dan standar penampilan minimal (output) di RS. Ortopedi Prof. Dr.
R. Soeharso melalui proses penyusunan yang melibatkan semua pihak. Untuk itu,
wajib dilaksanakan, dipantau secara terus menerus dan dinilai secara obyektif dan
berkesinambungan agar pelayanan kesehatan yang bermutu dapat terselenggara
dengan baik dan terus ditingkatkan.. Oleh sebab itu komitmen dan peran seluruh
satuan kerja sangat penting dalam melaksanakan SPM dan
Bidang/Bagian/Seksi/Subbag yang terkait untuk memantau, menilai program ini
baik secara prospektif, konkuren serta retrospektif.
A. Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian
dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah
sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks, yaitu padat
modal, padat teknologi, padat karya, padat mutu, padat error, padat
keluhan/masalah, padat sistem dan prosedur, padat resiko, serta padat profesi.
Karakteristik tersebut membuat semakin kompleksnya permasalahan di rumah sakit
sehingga perlu dikembangkan program khusus untuk menjaga dan meningkatkan
mutu pelayanan.
Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang
seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf
kesejahteraan masyarakat.
Dari pemaparan di atas dapat disimpulkan latar belakang pentingnya menyusun SPM,
yaitu
1. peraturan perundangan menghendaki akuntabilitas pelayanan publik
2. pasien sebagai fokus pelayanan membutuhkan dan menghendaki pelayanan yang
berkualitas, memuaskan dan memberikan jaminan keamanan
3. Status sebagai Badan Layanan Umum mengandung konsekuensi harus dapat
menunjukkan akuntabilitas kinerjanya yang ditetapkan dalam indikator dan target
pencapaian untuk tiap indikator tersebut.
C. Pengertian
1. Standar Pelayanan Minimal
adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal, juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur
pelayanan minimum yang diberikan kepada masyarakat.
2. Rumah Sakit
adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
D. Definisi Operasional
1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit
kepada masyarakat
2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada
setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain
tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang
telah ditetapkan
3. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO
4. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang
kepada pelanggan
5. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang
F. Landasan hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Sistematika dokumen SPM RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Pengertian umum dan khusus
d. Landasan Hukum
BAB V KESIMPULAN
LAMPIRAN
Indikator Standar
a. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik 100% Dokter Spesialis
Spesialis
b. Ketersediaan Pelayanan 1) Klinik Ortopedi
2) Klinik Sub Spine
3) Klinik Sub Pediatric
4) Klinik Sub Onkologi
5) Klinik Sub Sport Injury
6) Klinik Sub Rekonstruksi
7) Klinik Sub Hand and
Micro Surgery
8) Klinik Gigi dan Mulut
9) Klinik Penyakit Dalam
10) Klinik Neurologi
11) Klinik Akupunktur
Indikator Standar
a. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 1) Dokter Spesialis
2) Perawat minimal
pendidikan D3
b. Dokter penanggung jawab pelayanan 100%
rawat inap
Indikator Standar
a. Rata-rata pasien yang kembali ke ≤ 3%
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
b. Pemberi pelayanan Unit Intensif a. Dokter Spesialis Anestesi
dan dokter spesialis sesuai
dengan kasus yang
ditangani
b. 100% perawat minimal D3
dengan sertifikat perawat
mahir ICU/ setara D4
Indikator Standar
a. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
b. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1%
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0%
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0%
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 0%
operasi
6. Pelayanan Radiologi
Indikator Standar
a. Waktu tunggu hasil pelayanan foto rontgen ≤ 3 jam
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 100%
oleh dokter
Spesialis
Radiologi
c. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto
≤ 2%
d. Kepuasan pelanggan ≥80%
Indikator Standar
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤100 menit
b. Pelaksana ekspertisi 100%
oleh Dokter
Spesialis
Patologi Klinik
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 0%
pemeriksaan laboratorium
d. Kepuasan pelanggan ≥80%
8. Pelayanan Farmasi
Indikator Standar
a. Waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi ≤ 20 menit
b. Obat Racikan ≤ 60 menit
b. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0%
c. Penulisan resep sesuai formularium 100 %
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80%
Indikator Standar
a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan ≤50%
rehabilitasi medik yang direncanakan
Indikator Standar
a. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100%
b. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01%
Indikator Standar
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 2 x 24 jam 80%
Setelah Selesai Pelayanan
b. Kelengkapan Informed Concent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan 30 menit
rawat jalan
d Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan 10 menit
rawat inap
Indikator Standar
a. Tersedianya anggota PPI yang terlatih ≥ 75%
b. Ketersediaan APD ≥ 60%
c. Pelaporan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial ≥ 75%
d. Kepatuhan petugas dalam penerapan kewaspadaan ≥ 60%
standar
Indikator Standar
a. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
100%
rawat inap
b. Tidak adanya linen yang hilang 100%
Indikator Standar
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥ 90%
pasien
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%
c. Ketepatan pemberian diet khusus pasien rawat inap 100%
Indikator Standar
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
b Pengembangan produk baru bidang pelayanan 100%
c Pengembangan sistem Manajemen Bidang 100%
Pelayanan Medik dan Keperawatan
Indikator Standar
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
b Pengembangan produk baru bidang pelayanan 100%
penunjang
c Pengembangan sistem Manajemen Bidang 100%
Pelayanan Penunjang
Indikator Standar
a. Pelayanan terhadap pasien GAKIN (JKN KISS, 100%
Jamkesda)
Indikator Standar
a. Baku mutu limbah cair 100%
Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan
b. 100%
aturan
c. Analisa parameter lingkungan RS 75%
d. Kebersihan lingkungan RS 80%
Indikator Standar
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan sarana > 80%
prasarana RS
b. Kecepatan waktu perbaikan sarana prasarana RS > 80%
c. Kecepatan waktu tindak lanjut analisis perbaikan > 80%
sarana prasarana RS
c. Kalibrasi alat tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi 100%
3. Pelayanan SIRS
Indikator Standar
a. Layanan informasi data 80%
b. Waktu menanggapi gangguan dan perbaikan 80%
4. Pelayanan Logistik
Indikator Standar
a. Penerimaan barang medis dan non medis 2 hari
b. Ketepatan waktu pendistribusian barang logistik
100%
sesuai permintaan satker
Lamanya waktu untuk penyimpanan barang
c. 30 hari
medis
Indikator Standar
a. Kecepatan waktu pengadaan barang cito di luar 100%
perencanaan
6. Pelayanan Ambulance
Indikator Standar
a. Waktu pelayanan ambulance 24 jam
b. Respon time pelayanan ambulans oleh masyarakat 80%
yang membutuhkan
Indikator Standar
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
b. Ketepatan waktu agenda surat menyurat 80%
c. Ketepatan pengelolaan keamanan lingkungan RS 100%
Indikator Standar
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
b. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
Indikator Standar
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
Indikator Standar
a. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%
b. Ketepatan waktu penyusunan daftar prioritas program 100%
dan kegiatan (RKT) RS
c. Kelengkapan dokumen kebutuhan tahunan RS 100%
d. Analisa kebutuhan unit kerja 100%
e. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
Indikator Standar
a. Ketepatan waktu dalam penyusunan RBA 100%
b. Ketepatan waktu pemberian remunerasi 100%
c. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan ≤ 2 jam
pasien rawat inap
d. Verifikasi Dokumen Pembayaran maximal 2 x 24 jam 100%
e. POBO 100%
1. Perencanaan
SPM sebagai bagian dari perencanaan dalam pencapaiannya perlu strategi, program
dan kegiatan (tahunan, tribulanan, bulanan) yang seharusnya menjadi satu kesatuan
secara berkesinambungan dengan dokumen Rencana Kinerja Tahunan (RKT),
Pengukuran Kinerja Kegiatan (PKK) dan Pengukuran Pencapaian Sasaran (PPS) yang
tercermin dalam Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP).
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan masing-masing indikator dalam SPM dilakukan oleh instalasi / unit kerja
dikaitkan dalam target kinerja instalasi / unit kerja yang pada akhirnya akan menjadi
hasil kinerja instalasi / unit kerja tersebut. Untuk mencapai target kinerja perlu disusun
strategi, program, kegiatan dalam periode waktu tertentu (tahunan, tribulanan, bulanan)
dengan catatan harus terukur.
3. Monitoring
Monitoring pelaksanaan SPM dilakukan oleh masing-masing Direktorat yang
membawahi pelayanan tersebut, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan R.I. No 52
tahun 2019 tentang Organisasi dan Tata kerja RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso.
4. Evaluasi
Proses evaluasi pengukuran target kinerja dikaitkan dengan kinerja masing-masing
instalasi / satuan kerja keatasan langsung (Direktorat).
Proses evaluasi secara administratif mengenai penerapan SPM oleh Sub bag
Perencanaan dan Evaluasi yang dikaitkan dengan LAKIP RS sebagai bahan
rekomendasi dalam perencanaan berikutnya.
Manajemen pelaksanaan SPM merupakan proses yang berkelanjutan, siklus yang tidak
ada hentinya sehingga pada akhirnya memberikan manfaat bagi RS Ortopedi Prof. Dr.
R. Soeharso Surakarta, antara lain
1. Menjamin kualitas pelayanan
2. Menjamin keamanan pasien
3. Menjamin kemudahan mendapatkan pelayanan
Mengingat bahwa SPM bersifat dinamis maka hal-hal lain yang belum tercantum dalam
dokumen SPM ini akan ditetapkan kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
akan dilakukan reviu secara berkala sesuai pedoman reviu dokumen yang berlaku atau
apabila ada perubahan peraturan terkait SPM.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 24 jam
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Bagian Diklit
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤ 5 menit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar >70%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 2 perseribu
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan
medis yang akan diberikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Standar 100 %
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤ 60 menit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≥ 90 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar Tersedia
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 0%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤5%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤5%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≥ 90%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤ 3%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Intensif
jawab
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤ 2 hari
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤ 1%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 0%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 0%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 0%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 0%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar ≤ 6%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 2%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 20 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 50%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 0.01%
Standar 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 30 Menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 10 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar < 20 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar 75%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 60%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
ISK : 4,7 ‰,
VAP : 5 ‰,
Dekubitus : 1,5 ‰,
Phlebitis : 5 %
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Tujuan Efektivitas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Standar 100%
Definisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator :
- BOD : 30 mg/l
- COD : 80 mg/l
- TSS : 30 mg/l
- pH : 6-9
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar 75%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80 %
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 80%
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standart 2 hari
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standart 30 hari
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 24 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar > 80 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 60%
Standar 100%
Frekuensi Pengumpulan
1 (satu) tahun
Data
Standar 100%
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Standar 100%
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar 100%
Standar 100%
Standar 100%
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Standar ≥ 80 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100%