Nomor :

Revisi ke : 03
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD Puskesmas Sumberjo

Sucipto, ST.M.Kes drg. Petrip Budi S.

NIP. 19720516 199703 1 003 NIP. 19670616 200312 2 004
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS
No.
:
Dokumen
No. Revisi : 03
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1-2

UPTD
drg. Petrip Budi S.
PUSKESMAS
NIP.196706162003122004
SUMBERJO

1. Pengertian Kerahasiaan Rekam Medis adalah kerahasiaan berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada pelanggan di Puskesmas Sumberjo.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk menjaga kerahasiaan isi informasi medis
pasien.
3. Kebijakan Berdasarkan Surat Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Sumberjo
Nomor 188/AM.SK.TU.065/418.25.3.74.2/2019 tentang Akses terhadap
Rekam Medis
4. Referensi Pedoman Internal Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis UPTD
Puskesmas Sumberjo
5. Alat dan Rekam Medis
Bahan
6. Prosedur/ 6.1 Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat / ruang penyimpanan
Langkah- yang khusus
langkah
6.2 Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang penyimpanan
berkas rekam medis
6.3 Setiap informasi yang bersifat medis yang bersifat medis yang dimiliki
puskesmas tidak boleh disebar luaskan.
6.4 Informasi tentang identitas, diagnose, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
6.4.1 Untuk kepentingan pelanggan.
6.4.2 Untuk memenuhi kepentingan aparat penegak hokum dalam rangka
menegakkan hukum atau perintah pengadilan.
6.4.3 Permintaan atau persetujuan pelanggan itu sendiri.
6.4.4 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
6.4.5 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pelanggan, dengan syarat
harus dilakukan secara tertulis kepada pemimpin sarana pelayanan
kesehatan.
6.5 Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pelanggan dengan ijin tertulis pelanggan, atau
 berdasarkan peraturan perundang-undangan.
6.6 Petugas Rekam Medis wajib menjaga informasi Rekam Medis dengan baik.
6 Diagram alir
Mulai

Rekam Medis disimpan di tempat Khusus

Hanya Petugas yang diizinkan masuk

Informasi bersifat Medis tidak boleh disebarluaskan

Inforasi tentang Identitas, Diagnosa, Riwayat

Penyakit, Riwayat Pemeriksaan dan Riwayat
Pengobatan dapat di buka dalam hal-hal yang telah
disepakati

Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh

dokter atau dokter gigi yang merawat pelanggan dengan
ijin tertulis pelanggan, atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan

Petugas Rekam Medis wajib menjaga informasi

Rekam Medis dengan baik ijin tertulis pelanggan,
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan

Selesai

7 Hal-hal yang Kerahasiaan berkas rekam medis

harus
diperhatikan
8 Unit terkait 9.1 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
9.2 Ruangan pemeriksaan umum
9.3 Ruangan KIA, KB dan imunisasi
9.4 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
9.5 Ruang Konsultasi Gizi
9.6 Ruang Konsultasi Sanitasi
9.7 Ruang Laboratorium
9.8 Ruang Kefarmasian
9 Dokumen -
terkait
10 Rekaman Tgl. mulai
historis No Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan
1 Penambahan Alat
Alat dan Bahan
dan Bahan
2 Langkah- Penambahan
langkah langkah-langkah
dan prosedur
3 Diagram Alir Perubahan diagram
alir
4 Hal – hal yang Perubahan hal-hal
harus yang harus
diperhatikan diperhatikan
5 Daftar tilik Penambahan pada
daftar tilik
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS
No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 02
TILIK Tgl Terbit :
Halaman : 1-2

UPTD
drg. Petrip Budi S.
PUSKESMAS
NIP.196706162003122004
SUMBERJO

Unit : …………………………………………………………..........
Nama Petugas : …………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..............

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah rekam medis harus selalu disimpan pada tempat / ruang
penyimpanan yang khusus?
2 Apakah hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke
ruang penyimpanan berkas rekam medis
3 Apakah setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki
puskesmas tidak boleh disebar luaskan?
4 Apakah Informasi tentang identitas, diagnose, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam
hal :
a. Untuk kepentingan pasien.
b. Untuk memenuhi kepentingan aparat penegak hokum dalam
rangka menegakkan hukum atau perintah pengadilan.
c. Permintaan atau persetujuan pasien itu sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien, dengan syarat
harus dilakukan secara tertulis kepada pemimpin sarana
pelayanan kesehatan.
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin
tertulis pasien, atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
g. Pemimpinan Puskesmas Sumberjo dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon
NO VARIABEL YA TIDAK
tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
5 Apakah penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pelanggan dengan ijin tertulis pelanggan,
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan?
6 Apakah petugas Rekam Medis wajib menjaga informasi Rekam Medis
dengan baik?

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Kediri,........................

Auditie Pelaksana/Auditor

(.............................) (.............................)