PEMERINTAH KOTA SAMARINDA PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SEGIRI UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu Jl. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu
HP. 085250243580 HP. 085250243580

HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM

RM RM
Nama : No. Reg. : Nama : No. Reg. :
TTL : Tanggal : TTL : Tanggal :
Alamat : Dokter : Alamat : Dokter :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA DARAH KIMIA DARAH
Glukosa Darah Puasa* mg/dL 60 - 100 Glukosa Darah Puasa* mg/dL 60 - 100
Glukosa Darah 2JPP mg/dL 70 - 100 Glukosa Darah 2JPP mg/dL 70 - 100
Glukosa Sewaktu mg/dL 70 - 150 Glukosa Sewaktu mg/dL 70 - 150
Kolesterol mg/dL < 100 Kolesterol mg/dL < 100
Asam Urat mg/dL L : 3.6 - 8.5 ; P : 2.3 - 6.6 Asam Urat mg/dL L : 3.6 - 8.5 ; P : 2.3 - 6.6
URINALISA URINALISA
Urin Lengkap Urin Lengkap
Makroskopis : Makroskopis :
*Warna kuning muda - kuning *Warna kuning muda - kuning
*Kekeruhan jernih *Kekeruhan jernih
*pH 4.5 - 8.5 *pH 4.5 - 8.5
*Berat Jenis 1.001 - 1.035 *Berat Jenis 1.001 - 1.035
*Darah negatif *Darah negatif
*Protein negatif *Protein negatif
*Glukosa negatif *Glukosa negatif
*Bilirubin negatif *Bilirubin negatif
*Urobilin negatif *Urobilin negatif
*Nitrit negatif *Nitrit negatif
*Keton negatif *Keton negatif
*Leukosit negatif *Leukosit negatif
Mikroskopis : Mikroskopis :
*Sedimen sedikit *Sedimen sedikit
*Leukosit /lpb 0-5 *Leukosit /lpb 0-5
*Eritrosit /lpb 0-3 *Eritrosit /lpb 0-3
*Epitel (+) *Epitel (+)
*Silinder negatif *Silinder negatif
*Kristal negatif *Kristal negatif
*Bakteri negatif *Bakteri negatif
PARASITOLOGI PARASITOLOGI
Feses Lengkap Feses Lengkap
Makroskopis : Makroskopis :
*Warna kuning kecoklatan *Warna kuning kecoklatan
*Konsistensi agak lunak *Konsistensi agak lunak
*Lendir negatif *Lendir negatif
*Darah negatif *Darah negatif
Mikroskopis : Mikroskopis :
*Leukosit negatif *Leukosit negatif
*Eritrosit negatif *Eritrosit negatif
*Amoeba negatif *Amoeba negatif
*Kista negatif *Kista negatif
*Cacing negatif *Cacing negatif
*Telur Cacing negatif *Telur Cacing negatif
Malaria-DDR negatif Malaria-DDR negatif
IMUNOSEROLOGI IMUNOSEROLOGI
Widal Widal
*Typhi O negatif *Typhi O negatif
 *Typhi H negatif *Typhi H negatif
*Paratyphi AO negatif *Paratyphi AO negatif
*Paratyphi BO negatif *Paratyphi BO negatif
HBsAg non reaktif HBsAg non reaktif
Anti HIV non reaktif Anti HIV non reaktif
RPR/VDRL negatif RPR/VDRL negatif
TPHA negatif TPHA negatif
Tes Kehamilan Tes Kehamilan
Golongan Darah Golongan Darah
Petugas, Petugas,

(.............................) (.............................)
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu
HP. 085250243580

HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM

RM
Nama : No. Reg. :
TTL : Tanggal :
Alamat : Dokter :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA DARAH PARASITOLOGI
Glukosa Darah Puasa* mg/dL 60 - 100 Feses Lengkap
Glukosa Darah 2JPP mg/dL 70 - 100 Makroskopis :
Glukosa Sewaktu mg/dL 70 - 150 *Warna kuning kecoklatan
Kolesterol mg/dL < 100 *Konsistensi agak lunak
Asam Urat mg/dL L : 3.6 - 8.5 ; P : 2.3 - 6.6 *Lendir negatif
URINALISA *Darah negatif
Urin Lengkap Mikroskopis :
Makroskopis : *Leukosit negatif
*Warna kuning muda - kuning *Eritrosit negatif
*Kekeruhan jernih *Amoeba negatif
*pH 4.5 - 8.5 *Kista negatif
*Berat Jenis 1.001 - 1.035 *Cacing negatif
*Darah negatif *Telur Cacing negatif
*Protein negatif Malaria-DDR negatif
*Glukosa negatif IMUNOSEROLOGI
*Bilirubin negatif Widal
*Urobilin negatif *Typhi O negatif
*Nitrit negatif *Typhi H negatif
*Keton negatif *Paratyphi AO negatif
*Leukosit negatif *Paratyphi BO negatif
Mikroskopis : HBsAg non reaktif
*Sedimen sedikit Anti HIV non reaktif
*Leukosit /lpb 0-5 RPR/VDRL negatif
*Eritrosit /lpb 0-3 TPHA negatif
*Epitel (+) Tes Kehamilan
*Silinder negatif Golongan Darah
*Kristal negatif Petugas,
*Bakteri negatif
(.............................)
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS SEGIRI
Jl. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu
HP. 085250243580

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RM
Nama :
TTL : Tanggal :
Alamat : Dokter :

HEMATOLOGI URINALISA
□ Darah Lengkap □ Urin Lengkap
□ Hemoglobin
□ Leukosit PARASITOLOGI
□ Hitung Jenis Leukosit □ Feses Lengkap
□ Trombosit □ Malaria
□ Eritrosit
□ Hematokrit BAKTERIOLOGI
□ Waktu Perdarahan (BT) □ Sputum BTA
□ Waktu Pembekuan (CT) □ IMS

KIMIA DARAH IMUNOSEROLOGI

□ Glukosa Darah Puasa* □ Widal
□ Glukosa Darah 2JPP □ HBsAg
□ Glukosa Sewaktu □ Anti HIV
□ Kolesterol □ RPR/VDRL
□ Asam Urat □ TPHA
□ Tes Kehamilan
□ Golongan Darah

Catatan : Samarinda,
* Puasa selama 8-10 jam

(..............................)