N JENIS ALAT JUMLA BERFUNGS TIDAK KETERANGA

O H I BERFUNGS N
I
1. Ruang Pemeriksaan Umum
I. Set pemeriksaan umum
a. Alat Kesehatan
A. Alat deteksi dini
gangguan penglihatan
1) Bingkai percobaan
pemeriksaan refraksi
2) Buku ishihara tes
3) Lensa uji coba
pemeriksaan refraksi
4) Lup binokuler (lensa
pembesar) 3 – 5 dioptri
5) Opthalmoscope
6) snellen chart 2 jenis ( E
chart + alphabert chart)
7) tonometer
B. alat deteksi dini gangguan
pendengaran
1) corong telinga / speculum
telinga ukuran kecil
sedang besar
2) gaeputala 512 Hz
3) lampu kepala/ haed lamp
4) otoscope
5) alat pengukur tekanan
darah dengan manset
anak dan dewasa
6) handle kaca laring/
handle larynx mirror
7) skinfold callifer
8) speculum hidung
9) speculum cocor bebek
10) stetoscope untuk dewasa
11) sudif lidah logam
12) tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
13) thermometer
14) timbangan berat badan
dewasa
b. Pembekalan kesehatan lain
1) Alat ukur tinggi badan
2) ARI sound timer
3) Baki logam tempat alat
steril tertutup
4) Pengukur lingkar
pinggang
c. bahan habis pakai
 1) Alcohol
2) Kapas
3) kasa non steril
4) masker wajah
5) pelilit kapas/ cotton
applicator
6) povidone iodine
7) sabun tangan/ anti septic
8) sarung tangan steril
9) sarung tangan non steril
d. PERLENGKAPAN
1) bantal
2) nierbeken besar
3) lampu senter / pen light
4) lampu spiritus
5) lemari alat
6) meja instrument
7) perlak (2)
8) pispot
9) sarung bantal
10) sikat untuk membersihkan
peralatan
11) stop wach
12) tempat sampah tertutup
injakan kaki (2)
e. MEUBELLER
1) computer
2) kursi kerja ( 3)
3) lemari arsip
4) meja tulis ½ biro
f. PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1) buku register pelayanan
2) formulir dan surat
keterangan lain sesuai
pemeriksaan
3) formulir inform consent
4) formulir rujukan
5) formulir pemeriksaan
kekerasan pada
perempuan dan anak
6) kartu carta predisi resiko
kardio vaskuler
7) kertas resep
8) kartu wayne indeks
( skrining gang, tiroid)
9) kuisioner penilaian
mandiri untuk skrining
gang, tiroid
 10) surat ket. Sakit
11) surat ket. Sehat

2. Ruang Kesehatan Ibu, Anak

(KIA), KB dan Imunisasi
I. Set pemeriksaan kesehatan
ibu
a. Alat kesehatan untuk
pemeriksaan kesehatan ibu
1) Tensimeter
2) pita LILA
3) Doppler
4) Gunting benang lengkung
ujung tajam tumpul
5) Gunting benang angkat
jahitan
6) Gunting verband
7) Klem kasa korentang
8) Klem kocher
9) Meja periksa ginekologi
dan kursi pemeriksa
10) Palu reflex
11) Pinset anatomis panjang
12) Pinset anatomi pendek
13) Pinset bedah
14) Silinder korentang kecil
15) Speculum vagina besar
(3)
16) Speculum vagina kecil (3)
17) Speculum vagina sedang
(3)
18) Speculum vagina sims
19) Stand lamp utk tindakan
20) Stetoscope dewasa
21) Sudip lidah/ spatula
22) Tabung korentang
stainless
23) Tampon tang
24) Tempat tidur periksa
25) Thermometer dewasa
26) Timbangan
27) tromol kasa linen
b. perbekalan kesehatan lain
1) Microtoise
2) Bak instrument dgn tutup
3) Baki logam tempat alat
steril tertutup
4) Meja instrument
5) Senter periksa
 6) Toples kasa steril
7) Waskom bengkok kecil
8) Waskom diameter 40 cm
II. Set pemeriksaan kesehatan
anak
a. Alat kesehatan untuk
pemeriksaan kesehatan anak
1) Alat penghisap lendir
2) Tensi meter manset
anak
3) Tensi meter manset bayi
4) Pita LILA
5) Stand lamp
6) Stetoscope anak
7) Sudip lidah (4)
8) Tabung O2 dan
Regulator
9) Thermometer
10) timbangan dewasa
11) timbangan bayi
b. Perbekalan kesehatan lain
1) Alat pengukur lingkar
kepala (meteran)
2) Microtoice anak
3) Alat pengukur panjang
bayi
4) ARI sound timer
5) Pen light
6) Set tubuh kembang
III. Set pelayanan KB
a. set Implant
ALAT KESEHATAN
1) Bak instrument tertutup
2) Forcef artery/ mosquito
corved
3) Forcef artery / mosquito
straight
4) Scapel handle
5) Pinset anatomis 13 -18
cm
PERBEKALAN KESEHATAN
LAINNYA
1) Mangkok antiseptip
b. set AKDR
a. alat kesehatan
1) Alligator ekstraktor
AKDR
2) Bak instrument tertutup
3) Forcef tenaculum
 4) Gunting operasi mayo
lengkung panjang
5) Klem pemegang kasa
6) Pengait pencabut AKDR
panjang
7) Sonde uterus sims
panjang
8) Speculum cocor bebek
graves ukuran mediaum
9) Stand lamp
b. perbekalan kesehatan lain
1) Mangkok anti septik
SET IMUNISASI
a. alat kesehatan
1) Vaccine carrier
2) Vaccine refrigerator
b. perbekalan kesh lain
1) Alat pemantau dan
perekam suhu terus
menerus
2) Coolpack
3) indikator pembekuan
4) voltage stabilisator
BAHAN HABIS PAKAI
1) AKDR
2) Alcohol
3) alcohol swap
4) aqua pro injection
5) asam cuka 25 % utk IVA
6) benang cromic
7) cairan desinfektan
8) cairan handrubs
9) spuit disposable 1
10) spuit disposable 10
11) spuit disposable 3
12) spuit disposable 20
13) spuit disposable 5
14) auto disable 0,05
15) auto disable 0,5
16) auto disable 5
17) feeding tube
18) implant
19) infus set dewasa
20) kain steril
21) kantong urine
22) kapas
23) kasa non steril
24) kasa steril
25) kateter folley dewasa
 26) abocath 16
27) abocath 18
28) abocath 20
29) kateter nasal dgn canule
30) kateter penghisap lender
dewasa 10
31) kateter penghisap lender
dewasa 8
32) lidi kapas steril
33) lubrikan jell
34) masker
35) plester
36) sabun tangan
37) sarung tangan
38) vaksin
39) vaksin imunisasi dasar
PERLENGKAPAN
1) apron
2) baju kanguru/kain
panjang
3) bantal
4) bangku kecil/pendek (2)
5) celemek plastic
6) cangkir kecil dan sendok
serta pipet
7) duk bolong sedang
8) kaca mata goggle
9) kasur
10) kain bedong
11) kain panjang
12) kimono/ baju berkancing
depan
13) wadah jarum/ benda tajam
14) lemari alat
15) lemari obat
16) mangkok utk larutan
17) meteran utk ukur tinggi
fundud
18) perlak (2)
19) pispot
20) pompa payudara utk ASI
21) sarung bantal (2)
22) selimut
23) seprei (2)
24) sikat utk membersihkan
peralatan
25) tempat sampah tertutp
dgn injakan kaki
26) tirai
MEBELLAIR
1) Kursi kerja (4)
2) Lemari arsip
3) Meja tulis ½ biro
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
A. KESEHATAN IBU DAN KB
1) Buku KIA
2) Buku kohort ibu
3) Buku kohort usia
reproduksi
4) Buku register ibu
5) Buku register rawat jalan
bayi muda
6) Formulir dan surat ket
lain
7) Informed consent
8) Formulir laporan
9) Formulir rujukan
10) Kartu caten
11) Media cetak berupa
poster, leflet, lembar balik

B. KESEHATAN ANAK
1) Bagan dinding MTBS
2) Buku bagan MTBS
3) Buku KIA
4) Buku register bayi
5) Buku register rawat jalan
6) Formulir deteksi dini
tumbang
7) Formulir kuisioner pra
skrining perkembangan
(KPSP)
8) Formulir laporan
kesehatan anbal dan anak
pra sek
9) Formulir laporan
kesehatan bayi
10) Formulir pencatatan balita
sakit 2 bulan sampai 5 th
11) Formulir pencatatan bayi
muda kurang dari 2 bln
12) Formulir laporan
kesehatan anak balita
13) Formulir rekapitulasi
laporan kesh abal dan pra
sek
14) Formulir rekapitulasi lap
 kesh bayi
15) Reg kohort anak balita
16) Reg kohort bayi

C. IMUNISASI
1) Formulir lain sesuai
kebutuhan
2) Formulir laporan

3. Ruang Kesehatan Gigi

I. Set kesehatan gigi dan mulut
a. Alat suntik intra ligament
b. Atraumatic restorative
treatmen (ART)
1. Enamel acces cutter
2. Spoon excavator
small
3. Spoon excavator
medium
4. Spoon excavatore
medium
5. Double ended applier
and carver
6. Hatchet
7. spatula plastic

c. Pinset gigi (5) 2 2 -

d. Bein lurus besar
e. Bein lurus kecil
f. Handpiece contra angle
g. Ekskavator berujung dua
besar (5)
h. Ekskavator berujung dua
kecil (5)
i. Mata bor utk air jet
handpiece
j. Mata bor kontra agle hand
piece
k. Handpiece straight
l. Gunting operasi gusi 12cm
m. Kaca mulut datar no 3 tanpa
tangkai (5)
n. Kaca mulut datar no 4 tanpa
tangkai (5)
o. Klem pemegang jarum jahit
p. Jarum exterpasi
q. Jaruk K-file (15-40)
r. Jarum K- file (45-80)
 s. Light curing
t. Matrix houlder
u. Penahan lidah
v. Cryer distal
w. Crier mesial
x. Penumpat plastic
y. Periodontal probe
z. Penumpat semen berujung
dua
aa.Polishing bur
bb. Set kursi gigi elektrik
yang terdiri dari :
1) Kursi gigi 1 1 -
2) Cuspidor Unit 1 1 -
3) Meja instrumen
4) Foot Controller untuk 1 1 -
Hand Piece
5) Kompresor Oilles 1 PK 1 1 -
cc.Skeler standar bentuk 1 - 1
cangkul kiri
dd. Skeler standar bentuk
cangkul kanan
ee. Skeler standar bentuk
tombak
ff. Skeler standar black kiri dan
kanan
gg. Skeler standar black kiri dan
kiri
hh. Skeler ultrasonic
ii. Sonde lengkung (5) 5 5 -
jj. Sonde lurus (5) 2 2 -
kk. Spatula pengaduk semen
ll. Spatula pengaduk semen
lonomer
mm. Set tang pencabutan
dewasa
1) Tang gigi anterior 1 1 -
rahang atas
2) Tang gigi premolar 1 1 -
rahang atas
3) Tang gigi molar kanan 1 1 -
rahang atas
4) Tang gigi molar kiri 1 1 -
rahang atas
5) Tang sisa akar gigi 1 1 -
anterior rahang atas
6) Tang sisa akar gigi 1 1 -
posterior rahang atas
dewasa
 8) Tang gigi anterior dan 1 1 -
premolar rahang bawah
9) Tang sisa akar rahang 1 1 -
bawah
nn. Set tang pencabutan anak
1) Tang gigi anterior 1 1 -
rahang atas anak
2) Tang gigi akar rahang 1 1 -
atas anak
3) Tang gigi anterior 1 1 -
rahang bawah anak
4) Tang molar susu rahang
atas
5) Tang sisa akar rahang
atas
6) Tang molar rahang
bawah
7) Tang sias akar rahang
bawah
Scalpel mata pisau besar
Skalpel mata pisau kecil
Scalpel tangkai pisau operasi
Tangkai kaca mulut (5)
II. Bahan habis pakai
1. Betadine solution
2. Sabun tangan
3. Kasa
4. benag silk
5. cromic catgut
6. jarum suntik intra
ligament
7. alcohol
8. kapas
9. masker
III. Set perlengkapan
1) Baki logam tempat alat 1 1 -
steril tertutup
2) Wakom bengkok 1 1 -
(Neirbeken)
3) Korentang penjepit
4) Lampu spiritus
5) Lemari peralatan
6) Lempeng kaca
pengaduk semen
7) Needle destroyer
8) Silinder korentang steril
9) Sterilisator kering
10) Tempat alcohol
11) Tromol kapas
 12) Toples pembuangan
kapas
13) Pelindung jari
IV. Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsif
3. Meja tulis ½ biro
V. pencatatan dan pelaporan
1. Buku reg. pelayanan
2. Formulir inform consent
3. Formulir rujukan
4. Surat keterangan sakit
5. Formulir atau surat lain
berdasarkan pelayanan

4. Ruang Farmasi
I. Set farmasi
a. Mortir 1 1 -
b. Analytical balance
(timbangan mikro)
c. Batang pengaduk
d. Corong
e. cawan penguap porselen
f. gelas pengukur 10 ml, 100
ml, 250 ml
g. gelas piala 100ml, 500 ml, 1
L
h. higrometer
i. pipet berskala
j. spatel logam
k. shaker
l. thermometer skala 100
II. bahan habis pakai
1. etiket
2. kertas perkamen
3. wadah pengemas dan
pembungkus untyuk
penyerahan obat
III. perlengkapan
a. Lemari dan rak menyimpan 1 1 -
obat
b. Alat pemanas yg sesuai
c. Botol obat dan label nya
d. Lemari pendingin
e. Lemari untuk penyimpanan 1 1 -
narkotika, psikotropika dan
obat berbaha lainnya
f. Rak tempat pengeringan
 alat
IV. Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro
V. pencatatan dan pelaporan
1. Blangko LPLPO
2. Blangko kartu stock obat
3. Balngko copi resep
4. Buku penerimaan
5. Buku pengiriman
6. Buku pengeluaran obat
bebas terbatas dan keras
7. Buku pencatatan
narkotika dan
psikotropika
8. Form laporan
psikotropika dan
narkotika
9. Formulir dan surat ket
lain

5. Ruang Laboratorium
I. Set laboratorium
a. Alat kesehatan
1) Hematology analizer 1 1 -
(HA)
2) Alat tes cepat
molekular
3) Blood cell counter
4) fotometer
5) lemari es (reagent )
6) Himositometer set 1 1 -
7) Mikroskope binokuler
8) tourniquet
9) pipet mikro
10) rotator plate
11) sentrifus
mikrohematokrit
12) Sentrifus listrik 1 1 -
13) Tally counter 1 1 -
14) Tabung sentrifius tanpa
skala
15) Westergren shet
16) Urine analyzer
b. Pembekalan kesehatan
lain
1) Botol pencuci 1 1 -
2) Wadah aquades 1 1 -
 3) Batang pengaduk (3)
4) Beker, gelas(3)
5) Corong kaca 5ml (3)
6) Erlen meyer, gela (2)
7) Gelas pengukur 100 ml
8) Gelas pengukur 500 ml
9) Pipet berskala 1 cc (3)
10) Pipet berskala 10 cc (3)
11) Rak pengering (utk
kertas saring shk)
12) Tabung reaksi
13) Tabung reaksi dgn tutup
gabus (12)
14) Thermometer 0-50
celsius
C. bahan habis Pakai
1. Blood lanset
2. Kawat asbes
3. Kertas lakmus
4. Kertas saring
5. Kaca objek
6. Kaca penutup (deek glas)
7. Kaca sediaan utk TB
8. Kertas gol. darah
9. Penghisap karet
10. Pot specimen dahak
11. Pot spesimaen urine
12. RDT Malaria
13. Regen pemeriksaan kimia
klinik
14. Regen ziehl nielsen
15. Regen pemeriksaan IMS
16. Regen pemeriksaan Hiv
17. Regen pemeriksaan Hep
B
18. scalpel
19. tabung kapiler
mikrohematokrit
D. Perlengkapan
1. kaki tiga
2. kotak sediaan slide (2)
3. lampu spiritus
4. penjepit tabung dari kayu
(2)
5. pensil kaca
6. pemanas
7. safety bok
8. tempat sampah tertutup
dgn injakan kaki
 9. rak pengering (2)
10. rak pewarna kaca preparat
11. rak tabung reaksi
12. stopwach
13. ose / sengkelit (3)
14. sikat tabung reaksi
15. timer
E. Meubelair
1. kursi kerja (2)
2. lemari peralatan
3. meja tulis ½ biro
F. Pencatatan dan pelaporan
1. buku reg pelayanan
2. formulir informed consent
3. formulir dan surat
keterangan lain

6. Ruang Sterilisasi
I. Set sterilisasi
a. Autoklaf 1 1 -
b. Korentang (3) 3 1 2
II. Bahan habis pakai
a. masker
b. larutan klorin 0,5 %
c. sarung tangan rumah
tangga (5)
III. Perlengkapan
a. apron (3)
b. duk pembungkus alat (20)
c. ember plastic utk
merendam alat (3)
d. lemari alat utk alat yg
steril
e. sikat pembersih alat (5)
f. tempet sampah tertutup
dgn injakan (2)
IV. Meubelair
a. kursi kerja (2)
b. lemari arsip
c. meja tulis ½ biro
V. pencatatan dan pelaporan
a. formulir sesuai yg
dibutuhkan

7. Ruang rawat inap

a. Alat kesehatan
1) Tensimeter manset anak 1 1 -
dan dewasa (2)
2) Bok bayi
3) Brangkar 1 1 -
4) Gunting bedah jaringan 1 1 -
lengkung ujung tajam
(3)
5) Gunting bedah jaringan
standar lengkung (3)
6) Gunting bedah jaringan,
lurus ujung tajam (3)
7) Gunting bedah jaringan
lurus tumpul (3)
8) Gunting mayo lurus(3)
9) Gunting benang angkat
jahitan (3)
10) Kanula hidung (3)
11) Selang penghisap lender
bayi (3)
12) Kauter (3)
13) Klem agrave (3)
14) Klem arteri lengkung
gigi 1 (3)
15) Klem arteri lurus gigi
satu (3)
16) Klem pemegang jarum
jahit (3)
17) Nald poudher (3)
18) Klem pemegang silet (3)
19) Duk klem (3)
20) Klep oksigen/
humidifiyer (3)
21) Korentang lengkung (3)
22) Penjepit sponge (3)
23) Lampu periksa
24) nebulizer
25) pinset anatomis 13,5 (2)
26) pinset anatomis 18 (2)
27) pinset anatomis
specimen (2)
28) pinset bedah 14.5 (2)
29) pinset bedah (2)
30) resuscitator manual
sungkup dewasa
31) resuscitator manual
sungkup infant
32) selang oksigen (3)
33) scalpel (2)
34) spalk
35) standar infus sesuai bad
36) stetoscope neonatus
37) stetoscope anak
 38) stetoscope dewasa
39) suction pump
40) sonde dgn mata 14,5 cm
41) sonde pengukur dalam
luka
42) tabung oksigen dan
regulator
43) tabung oksigen 1 m
kubik
44) sungkup utk resusitasi
(2)
45) thermometer neonatus
46) thermometer dewasa
47) tempat tidur
pasientempat tidur pasen
utk anak (2)
48) tourniquet
49) tromol khasa
50) tromol kasa150x150
b. Pembekalan kesehatan
lainnya
1) Ari sound timer
2) Baki intrumen bertutup
3) Baki instrument bertutup
30 x 30
4) Kaca pembesar (2)
5) Lampu senter
6) Meja instrumen
7) Meja instrument alat
8) Standar Waskom
tunggal
9) Standar Waskom ganda
10) nierbeken
11) Waskom cekung (3)
c. bahan habis pakai
1. Bisturi no 10
2. Cairan anti septik
3. Benag catgut
4. Spuit 1 cc (ibx)
5. Spuit 3 cc (1 Bx)
6. Spuit 5 cc (1 Bx)
7. Spuit 10 cc (1Bx)
8. Jarum jahit lengkung
9. Jarum jahit lengkung
penampang segitiga
10. Jarum jahit lengkung
penampang bulat
11. Wing needle (3)
12. Kasa non steril
 13. Kasa steril
14. kapas
15. masker
16. sarung tangan non steril
17. sarung tangan steril
d. Perlengkapan
1. bantal
2. dorongan utk tabung
oksigenb (2)
3. duk biasa besar (3)
4. duk biasa kecil (3)
5. duk biasa sedang (3)
6. duk bolong besar (3)
7. duk bolong kecil (3)
8. duk bolong kecil (3)
9. handuk bayi (3)
10. handuk kecil (3)
11. kain penutup meja mayo
(3)
12. kasur
13. kursi roda
14. lap utk mandi pasien (10)
15. pispot anak
16. pispot dewasa (2)
17. pispot fraktur (2)
18. urinal
19. perlak (10)
20. sarung bantal (20)
21. selimut (20)
22. selimut bayi (15)
23. sikat tangan (5)
24. sprei (20)
25. steek laken (15)
e. Meubelair
1. kursi (12)
2. lemari kecil utk
perlengkapan pasien
3. lemari peralatan
4. penyekat ruangan
f. pencatatan dan pelaporan
1. formulir rujukan
2. formulir lain sesuai
kebutuhan
3. informed consen
4. kertas resep
5. register pasien rawat inap
6. surat keterangan sakit
8. Ruang tindakan
I. Set tindakan medis/gawat
darurat
a. Alat kesehatan
1) Alat pengukur tek.
Darah manset anak dan
dewasa
2) Automated exsternal
defibrillator (AED)
3) brankar
4) collar brace/ Neck
collar anak
5) collar brace / neck
collar dewasa
6) corong telinga( kecil,
besar, sedang)
7) Doppler
8) EKG
9) Forcep alligator (3)
10) Forcep bayonet (3)
11) Forcep magiil dewasa
(3)
12) Guedel airway (2)
13) Gunting bedah jaringan
standar lengkung (3)
14) Gunting bedah jaringan
lengkung ujung tajam
(3)
15) Gunting bedah jaringan
lurus tumpul (3)
16) Gunting bedah jaringan
lurus ujung tajam (3)
17) Gunting pembalut
18) Gunting benang angkat
jahitan (3)
19) Gunting benang
lengkung ujung tajam
tumpul (3)
20) Handle kaca laring
21) Handle scalpel (3)
22) hooked
23) kaca laring ukuran
2,4,5,6,
24) kait dan kuret serumen
25) kanul suction hidung
26) kanul suction telinga
27) kanul O2 anak
28) kanul O2 dewasa
29) klem arteri jaringan
bengkok (3)
30) klem arteri jaringan
 lurus (3)
31) klem arteri 12 cm
lengkung, dengan gigi (
3)
32) klem arteri, 12 cm lurus
dengan gigi (3)
33) klem instrument /
dressing forcef)
34) klem pemegang jarum
jahit 18 cm / hayo hegar
(3)
35) korentang lengkung (2)
36) korentang lengkung
penjepit sponge (2)
37) kursi roda
38) lampu kepala
39) laringoskop anak
40) laringoskop dewasa
41) laringoskop neonates
bilah lurus
42) nebulizer
43) otoscope
44) palu reflex
45) tourniquet
46) pinset alat, bengkok
remky (3)
47) pinset anatomis 14,5 cm
(3)
48) pinset anatomis 18 cm
(3)
49) pinset bedah 14,5 cm
(3)
50) pinset bedah 18 cm (3)
51) pinset epilasi
52) pinset telinga
53) resuscitator manual &
sungkup anak anak
54) resuscitator manual &
sungkup dewasa
55) resuscitator manual &
sungkup neonatus
56) silinder korentang kecil
57) spalk
58) speculum hidung
59) speculum mata
60) stand lamp untuk
tindakan (2)
61) standar infus (2)
62) stetoscope
 63) stetoscope janin
64) suction pump
65) suction tubes (adaftor
telinga )
66) sudip / spatula lidah (4)
67) tabung oksigen dan
regulator
68) tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
69) termometer
70) timbangan
71) timbangan bayi
PERBEKALAN KESH LAINNYA
1) Alat ukur panjang badan
bayi
2) Alat ukur tinggi badan
dewasa
3) Ari timer
4) Baki logam tempat alat
steril tertutup ( 3 )
5) Semprit gliserin
BAHAN HABIS PAKAI
1) Alkohol
2) Anestesi topical tetes
mata
3) Benang cromic catgut
4) Benang silk
5) Povidone iodine
6) Disposable 1 cc
7) Disposable 10 cc
8) Disposibel 3 cc
9) Disposable 5 cc
10) Disposable 50 cc
11) Endo trachel tube ( ETT)
tanpa cuff 2,5
12) ETT tanpa cuff 3
13) ETT tanpa cuff 3.5
14) ETT tanpa cuff 4
15) ETT tanpa cuff 6 (3)
16) ETT tanpa cuff 7 (3)
17) ETT tanpa cuff 8 (3)
18) goggle
19) infus set dewasa
20) infus set anak
21) jarum jahit utk operrasi
mata ½ lingkaran
22) jarum jahit lengkung, ½
lingkaran penampang
segitiga
 23) jarum jahit, lengkung, ½
lingkaran, penampang
bulat
24) jarum jahit, lengkung, 3/8
lingkaran penampang
segitiga
25) jarum jahit, lengkung, 3/8
lingkaran penampang
bulat
26) kapas
27) kasa non steril
28) kasa steril
29) kateter foley uk 5 -8 frenc
30) abocath no 23
31) abocath no 23
32) abocath no 26
33) abocath no 18
34) kateter karet nelaton no
10
35) kateter karet nelaton no
12
36) kateter karet nelaton no
14
37) kertas EKG
38) lubricant gell
39) masker wajah
40) micropore surgical tape
41) mucous suction silkon no
8 dan 10
42) NGT no 3, 5, 8
43) Cotton aplicator
44) Sabun tangan
45) Sarung tangan non steril
46) Sarung tangan steril
47) Skapel, mata pisau bedah
besar
48) Skapel, mata pisau bedah
kecil
49) Spuit irigasi liang telinga
50) Verban elastis
51) Water based gel utk USG
dan EKG
PERLENGKAPAN
1) Bak instrument tertutup
(2)
2) Nierbeken besar (4)
3) bantal
4) celemek plastic
5) dorongan tabung O2 dgn
 tali pengaman
6) duk bolong sedang
7) jam
8) kain balut segitiga/
mitella (5)
9) wadah limbah benda
tajam/ jarum (2)
10) lemari alat
11) lemari obat
12) mangkok utk larutan (2)
13) meja instrumen
14) perlak plastic (2)
15) pispot (2)
16) sarung bantal (2)
17) sikat tangan
18) sikat utk membersihkan
alat
19) tempat sampah tertutup
dgn injakan kaki (2)
20) toples kasa steril
21) tromol kasa
22) Waskom cekung (2)
23) Waskom cuci (2)
MEUBELLER
1) Kursi kerja (3)
2) Lemari arsip
3) Meja tulis ½ biro
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1) Buku reg pelayanan
2) Formulir dan surat ket
lain
3) Formulir informed
consent
4) Formulir rujukan
5) Kertas resep
6) Surat ket sakit

9. Ruang persalinan
I. Set Obstetri dan Ginekologi
a. Alat kesehatan
1) Doppler 1 1 -
2) Tensi meter
3) Gunting benang (3) 1 1 -
4) Gunting episiotomi (3) 1 1 -
5) Gunting pembalut (3) 1 1 -
6) Klem kasa (3) 1 1 -
7) Klem kelly (3) 1 1 -
8) Klem pean (3) 2 2 -
 9) Klem pemecah selaput 1 1 -
ketuban
10) Nedller hotler matew
(3)
11) Palu reflek
12) Pinset jar sirurgis (2) 1 1 -
13) Pinset jaringan semken
(2)
14) Pinset kasa pendek (2)
15) Pinset anatomis panjang
(2)
16) Spekulum sims besar 1 1 -
(3)
17) Spekulum sims kecil 1 1 -
(3)
18) Spekulum sims medium 1 1 -
(3)
19) Spekulum cocor bebek 1 1 -
besar (3)
20) Spekulum cocor bebek 1 1 -
kecil (3)
21) Spekulum cocor bebek 1 1 -
medium (3)
22) Standar infus (2) 1 1 -
23) Stand lamp
24) Stetoscope
25) Tempat klem kasa 1 1 -
26) Tempat tidur manual 1 1 -
untuk persalinan
27) termometer
28) timbangan
b. Pembekalan kesehatan lain
1) Bak instrumen besar (2) 1 1 -
2) Bak instrumen kecil (2) 1 1 -
3) Bak instrument medium
(2)
4) Mangkok untuk larutan 1 1 -
5) Toples kapas dan kasa
steril
6) Waskom cekung 1 1 -
7) Waskom tempat 1 1 -
plasenta
8) Waskom tempat kain 1 1 -
kotor
II. Set AKDR pasca plasenta
(<10 menit)
a. Alat kesehatan
1) Bak instrumen 1 1 -
2) Forcep tenacullum 1 1 -
 schroeder panjang
3) Gunting operasi mayo 1 1 -
lengkung panjang
4) Klem long kelly 1 1 -
5) Pengait pencabut 1 1 -
AKDR panjang
6) Sonde uterus sims 1 1 -
panjang
7) Spekulum vagina sims 1 1 -
medium
b. Pembekalan kesehatan lain
1) Mangkok antiseptik 1 1 -
III. Set bayi baru lahir
a. Alat kesehatan
1) Penghisap lendir Delee 1 1 -
(2)
2) Stetoscope duplek
neonatus
3) Thermometer klinik
digital
4) Timbangan bayi
b. Pembekalan kesehatan lain
1) Pengukur panjang bayi 1 1 -
IV. Set kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
a. Alat kesehatan
1) Doyeri probe lengkung 1 1 -
2) Baby suction pump
portable
3) Balon sungkup dgn
katup PEEP
4) Skalpel no. 3 (3) 2 2 -
5) Scalpel no 4 (3)
6) Gunting iris lengkung
7) Gunting operasi lurus 1 1 -
8) Infant T piece
resusitator
9) Infant T piece system
10) Klem fenster (3) 1 1 -
11) Klem linen bachause
(3)
12) Laringoskop neonates
bilah lurus
13) Masker oksigen 2 2 -
14) Meja resusitasi dengan
pemanas
15) Needle holder panjang 1 1 -
16) Needle holder pendek 1 1 -
17) Klem penjepit porsio 1 1 -
 18) Pinset anatomis panjang 1 1 -
19) Pinset jaringan 1 1 -
20) Pinset jaringan semken 1 1 -
21) Pinset kasa (anatomis) 1 1 -
pendek
22) Pulse oximeter
23) Resusitator manual dan 1 1 -
sungkup
24) Retractor finsen tajam
25) Set akses umbilikal
emergency
- Bak instrumen 1 1 -
- Benang jahit silk 2 2 -
- Duk bolong
- Gagang pisau
- gunting
- Gunting kecil 1 1 -
- Jarum 1 1 -
- Cateter umbilikal
- Klem bengkok kecil
- Klem lurus 1 1 -
- Mangkuk kecil 1 1 -
- Needle holder 1 1 -
- Pinset arteri
- Pinset chirurgis 1 1 -
- Pinset lurus 1 1 -
- Pinset bisturi no. 11 2 2 -
- Pita pengukur 1 1 -
Stilet pemasangan OTT
Tampon tang
b. Perbekalan kesehatan lain
1) Bak instrumen besar 1 1 -
2) Bak instrumen kecil 1 1 -
3) Bak instrumen medium 1 1 -
V BAHAN HABIS PAKAI
1) AKDR
2) alkohol
3) alcohol swab
4) aqua bidest pro inj
5) benag cromic catgut
6) cairan handcrub
7) desinfektan
8) extension tube
9) gelang bayi
10) infus set dewasa (2)
11) infus set miro
12) jaru jahit tajam
13) jarum jahit tumpul
 14) kantong urine
15) kapas
16) kasa steril
17) kasa non steril
18) kateter folley dewasa
19) kateter nellaton
20) abocath 16
21) abocath 18
22) abocath 20
23) abocath 24
24) kateter penghisap lender
dewasa 10 (2)
25) kateter penghisap lender
dewasa 8 (2)
26) laryngeal mask airway
(LMA)
27) mata piasau bisturi no 11
28) masker
29) nasal pronge
30) NGT dewasa 5
31) NGT dewasa 8
32) NGT Infant 3,5
33) NGT Infant 5
34) OGT 5
35) pembalut
36) penjepit tali pusat
37) plester non wopen
38) plester putih
39) sabun cair
40) sarung tangan
41) sarung tangan panjang
42) sarung tangan steril
43) spuit 1cc
44) spuit 10 cc
45) spuit 3 cc
46) spuit 5 cc
47) spuit 50 cc
48) spuit 20 cc
49) suction cateter 6
50) suction cateter 8
51) suction cateter 10
52) sulfas atropine
53) three way stopcock (5)
54) under pad

VI PERLENGKAPAN
1) apron
2) baju kanguru/ kain
panjang
 3) kacamata goggle
4) kain bedong
5) kimono
6) lemari alat
7) perlak
8) obat
9) nierbeken besar
10) mangkok iodine
11) magkok utk larutan
12) mikrotoise
13) pisau pencukur
14) sepatu boot
15) tabung oksigen
16) troli emergency
17) tromol kasa
18) bak dekontaminasi
19) meja instrumen
20) penutup baki
21) pispot sodok
22) tempat sampah tertutup
dgn injakan kaki

VII MEUBELAIR
1) kursi kerja (3)
2) lemari arsip
3) meja ½ biro

VIII PENCATATAN DAN

PELAPORAN
1) formulir informed consen
2) formulir laporan
3) formulir partograp
4) formulir rujukan
5) formulir
persalinan/nifas/KB
6) formulir surat kelahiran
7) formulir surat kematian
8) formulir surat ket cuti
bersalin

10 RUANG RAWAT PASCA

SALIN
1. SET PERAWATAN PASCA
SALIN
A. Alat kesehatan
1. tensi meter
2. boks bayi (2)
3. standar Infus (2)
 4. stetoscope
5. tabung oksigen dan
regulator (2)
6. tempat tidur (2)
7. thermometer anak
8. thermometer dewasa
9. timbangan bayi
B.Perbekalan kesh lain
1. ARI Timer

2. BAHAN HABIS PAKAI

1. Infus set dewasa (2)
2. Kantong urine (2)
3. Kasa non steril
4. Kasa steril
5. Kateter volley dewasa
6. Abocath no 16
7. Abocath no 18
8. Abocath no 20
9. Kateter penghisap lender
dewasa no 10 (2)
10. Kateter penghisap lender
dewasa no 8 (2)
11. Sarung tangan
12. Sarung tangan steril
13. Spuit 20 cc (5)
14. Spuit 1 cc (5)
15. Spuit 3 cc (5)
16. Spuit 5 cc (5)
3. PERLENGKAPAN
1. apron
2. bantal
3. baskom kecil
4. handuk pembungkus
neonatus
5. goggle
6. baju perawatan mode
kanguru
7. kasur
8. safety bok
9. lemari obat
10. lemari alat
11. lemari kecil pasien
12. penutup baki
13. perlak (2)
14. pispot
15. pompa payudara utk asi
16. sarung bantal (2)
17. selimut bayi (2)
 18. selimut dewasa (2)
19. sprei (2)
20. set tumbuh kembang anak
21. sikat utk membersihkan
peralatan
22. tempat sampah tertutup
dgn injakan
23. tromol khasa (2)
24. tromol kain steril (2)
25. troly emergensi
26. bengkok kecil (2)
4. MEUBELLAIR
1. kursi kerja (3)
2. lemari arsip
3. meja tulis ½ biro
5. PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1. reg. pelayanan
2. formulir lain

11 RUANG ASI
a. alat kesehatan
1. breast pump
b. perbekalan kesh lainnya
1. sterilisator botol
2. lemari pendingin
c. Bahan habis pakai
1. Cairan desinfektan
tangan
2. Cairan desinfektan
ruangan
d. Perlengkapan
1. Tempat sampah
tertutup
2. waskom
e. Meubelair
1. Kursi (3)
2. Meja utk ganti
popok bayi
3. Meja
perlengkapan

12 RUANG KIE
1. peralatan
1. Alat peraga cara
menyusui yg benar
2. Alat permainan Edukatif
3. Bagan HEEADSSS
4. biblioterapi
 5. boneka bayi
6. boneka kespro
7. buku materi KIE kader
kesh remaja
8. buku pedoman MTPKR
9. buku pedoman konseling
gizi
10. fantom gigi anak (2)
11. fantom gigi dewasa (2)
12. fantom mata ukuran asli
13. fantom mata ukuran besar
14. fantom panggul wanita
15. fantom panggung pria
16. flip chart dan staind
17. gambar anatomi gigi
18. food model
19. gambar anatomi mata
20. gambar anatomi mata
60X90
21. gambar panggul laki laki
dan perempuan
22. skinfold califer
23. model isi piringku (2)
24. pengukur tinggi badan
25. permaianan ular tangga
26. timbangan BB digital
27. ular tangga sanitasi
2. bahan habis pakai
1. cairan desinfektan
2. cairan desinfektan
ruangan
3. Perlengkapan
1. papan informasi
2. celemek kespro (2)
3. kabel tambahan
4. kamera foto
5. computer dan printer
6. laptop
7. lemari alat
8. media audio visual
9. media cetak, (leaflet,
lembar balik dll)
10. megaphone
11. papan tulis putih
12. LCD
13. screen
14. tempat sampah tertutup
4. Meubelair
1. kursi kerja (2)
 2. lemari arsip
3. lemari alat
4. meja tulis
5. pencatatan dan pelaporan
1. buku register pelayanan
2. formulir, kartu atau surat
lain

13 RUANG PEMERIKSAAN
KHUSUS
A. set pemeriksaan khusus
1. tensimeter manset
dewasa dan anak
2. stetoskope utk dewasa
3. sudip lidah logam
4. tempat tidur periksa dan
perlengkapnnya
5. termometer
6. timbangan BB dewasa

B. bahan habis pakai

1. alkohol
2. kapas
3. kasa non steril
4. masker wajah
5. sabun tangan
6. sarung tangan steril
7. sarung tangan non steril

C. Perlengkapan
1. bantal
2. penlight
3. lemari alat
4. sarung bantal (2)
5. sikat utk membersihkan
peralatan
6. stopwach
7. tempat sampah tertutup
(2)

D. Meubellair
1. kursi (2)
2. lemari rak utk arsip
3. meja

E. Pencatatan dan pelaporan

1. buku reg pelayanan
2. formulir dan surat ket lain
 PELAYANAN LUAR GEDUNG
1 KIT KEPERAWATN KESH
MASYARAKAT
A. ALAT KESEHATAN
1. rapid diagnostic test (HB,
GDS, UA, Kol, COVID)
2. gunting angkat jahitan
3. gunting jaringan
4. gunting verban
5. klem arteri
6. nierbeken
7. palu refleks
8. pen lancet
9. pinset anatomis
10. pinset cirurghis
11. tensimeter
12. stetoscope anak
13. stetoscope dewasa
14. termometer
15. timbangan badan dewasa
B. PERBEKALAN KESH
LAIN
1. bak instrument dgn tutup
2. mangkok iodine
3. mangkok kapas setril
4. mangkok dilengkapi
tutup
5. penlight
C. BAHAN HABIS PAKAI
1. alat tenun perawatan luka
2. alcohol 70 %
3. alcohol swab
4. blood lancet
5. handscrub
6. kasa steril
7. masker
8. NaCl
9. Khasa gulung
10. plester
11. povidon iodine
12. strip UA, Glukose, dll
13. Rivanol
14. Sarung tangan non steril
15. Sarung tangan steril
16. Sudip lidah
D. PERLENGKAPAN
1. Duk biasa
2. Duk bolong
3. Meteran gulung
 4. Perlak besar
5. Perlak kecil
6. Tas tempat KIT

2 KIT IMUNISASI
a. Kit Imunisasi
1. Vaksin carrier
2. Cool pack
b. Bahan Habis Pakai
1. Spuit 0,05 cc
2. Spuit 0,5 cc
3. Spuit 5 cc
4. kapas
5. vaksin
c. Perlengkapan
1. safety boks
2. Tas KIT
3 KIT UKS/ PENJARINGAN
A. ALAT KESH
1. Tensimeter anak dan
dewasa
2. Buku ISHIHARA (buta
warna)
3. Garpu Tala 512 Hz
4. Corong telinga
5. Kaca mulut (2)
6. otoscope
7. pinhole
8. snellen chart / visus
9. sonde lengkung dental
10. speculum hidung
(lempert)
11. stetoscope
12. sudip lidah
13. termometer
14. tibangan dewasa
B. PERLENGKAPAN KESH.
LAIN
1. pengait serumen
2. pengukur tinggi badan
3. juknis penj. kesh
C. BAHAN HABIS PAKAI
1. alkohol
2. cairan desinfektan
3. cairan desinfektan
4. kahasa
5. kapas
6. masker
7. sarung tangan
D. PERLENGKAPAN
1. bak instrument tertutup
2. kuisioner penjaringan
3. nierbeken
4. penlight
5. Tas Kit
6. Toples kapas
7. Kasa steril
8. Toples pembuangan
kapas
9. Waskom cekung
E. PENCATATAN
1. Buku rapor kesh