Permenkes No.

14 tahun 2021

2) Klinik Utama
Peralatan yang harus ada pada klinik utama sesuai dengan kebutuhan pelayanan serta paling sedikit memiliki set
pemeriksaan umum dan emergensi kit.
I. Set Pemeriksaan
Umum
1. Untuk pemeriksaan tanda vital
 Tensi Meter

 Tensi Meter

 Stetoskop
 Timbangan Berat Badan Anak

 Timbangan Berat Badan Dewasa

 Termometer

 Senter
  Pen light

2. Khusus
Sesuai dengan kebutuhan minimal setiap jenis specialis di rawat jalan.
1) Poli Umum

 Meja dan Kursi

 Light Box

 Tempat Tidur Pasien

 AC
 Wastapel

2) Poli Gigi

 Dental Unit
 Lemari Alat

 Alat Sterilisasi

 Meja dan Kursi

 Wastapel dan Tempat Sampah

3) Poli THT

 Meja dan Kursi

 Ranjang Pasien

 Alat THT dan Tempat Sampah

 WC dan Wastapel
4) Poli Interna

 Meja dan Kursi

 Komputer
 Ranjang Pasien

 AC

 Wastapel dan WC
5) Poli Anak

 Meja dan Kursi

 Komputer
 Ranjang Pasien

 Pengukur Tinggi Badan Anak

 Wastapel dan WC
  AC

6) Laboratorium

 Meja dan Kursi

 Komputer

 Lemari
 AC

 Mikroskop Binokuler, Sentrifuse dan Alat Analisa Kimia

 Hematology Analiser
  Wastapel dan Tempat Sampah

7) Ruang Menyusui Anak

II. Bahan Medis Habis Pakai

Bahan Medis Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah yang ditujukan untuk penggunaan sekali pakai
(single use) yang daftar handscoon, spoit, masker, antigen , cairan RL dan NaCl, IV Chateter (aboket), plaster,
infuset mikro, infuset makro,
III. Perlengkapan
Perlengkapan minimal dalam klinik sesuai kebutuhan masing-masing spesialis.
 Meja instrument

 Tempat Sampah Tertutup Medis

 Tempat Sampah Non Medis

 Tempat Penyimpanan Jarum

 Lemari Alat

 Emergenci kit minimal terdiri dari: masker, oksigen, ambu bag, cairan infus, infus set, plaster, sarung tangan,
spuit, obat-obatan (adrenalin, dexametason, anti histamin).
IV. Meubelair
Set ruang periksa: kursi kerja dan meja tulis.

Poli umum

Poli Interna
Poli anak
Poli THT
Poli Orthopedi
Poli gigi
Poli fisioterapi

Poli bedah
  Kursi pasien dan keluarga (konsultasi).

V. Pencatatan dan Pelaporan

 Buku Registrasi Relayanan (Administrasi).

 Lembar Rekan Medik Rawat

 Formular Informed Consent

  Formular Rujukan / Konsultasi

 Kertas resep

 Surat Keterangan Sakit

 Surat Keterangan Sehat

  Formulir Pelaporan

b. peralatan Pada Ruang Tindakan

1) Klinik Pratama
I. Set Tindakan Medis
1. Baki logam tempat alat steril tertutup
2. Collar brace / neck collar anak
3. Collar brace / neck collar dewasa
4. Corong telinga / speculum telinga ukuran kecil, sedang, besar.
5. Doppler
6. Dressing forceps
7. EKG”
8. Emesis basin / Nierbeken besar
9. Guedel airway (oropharigeal airway)
10. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam / tajam
11. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam / tumpul
12. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul / tumpul
13. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam / tajam
14. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam / tumpul
15. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul / tumpul
16. Gunting pembalt
17. Gunting pembuka jahitan lurus
18. Handle kaca nasopharing
19. Kait dan kuret serumen
20. Kanula hidung anak
21. Kanula hidung dewasa
22. Klem arteri 14 cm (kocher)
23. Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (halstead-Mosquito)
24. Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (halstead-Mosquito)
25. Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (halstead-Mosquito)
26. Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (halstead-Mosquito)
27. Klem arteri, lurus (Kelly)
28. Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
29. Korentang, lengkung, penjepit steril (23 cm) dan silindernya
30. Kursi roda
31. Lampu kepala
32. Laringoskop
33. Laringoskop neonates bila lurus
34. Magill forceps
 35. Nebulizer
36. Otoskop
37. Palu reflex
38. Pinset alat bengkok (remky)
39. Pinset anatomis, 14,5 cm
40. Pinset anatomis, 18 cm
41. Pinset bedah 14,5 cm
42. Pinset bedah, 18 cm
43. Pinset epilasi
44. Pinset telinga
45. Resusitator anak-anak / neonates & sungkup
46. Resusitator dewasa & sungkup
47. Semprit gliserin
48. Scalpel, tangkai pisau operasi
49. Spalk
50. Spekulum hidung
51. Sphygmomanometer dengan manset dewasa dan anak
52. Stand lamp untuk tindakan
53. Standar infus
54. Stetoskop
55. Laenac
56. Suction pump (alat penghisap)
57. Sudip lidah / spatula lidah
58. Tabung oksigen dan regulator
59. Meja periksa dan perlengkapannya
60. Thermometer
61. Timbangan bayi
62. Timbangan dewasa
63. Torniket
64. Usungan (brankar)
II. Bahan Habis Pakai
65. IV catheter / wing needle No. 18
66. IV catheter / wing needle No. 20
67. IV catheter / wing needle No. 23
68. IV catheter / wing needle No. 26
69. Alkohol
70. Anastesi topikal tetes mata
71. Benang chromic catgut
72. Benang silk
73. Cairan desinfektan / povidone lodine
74. Disposable syringe 1 cc
75. Disposable syringe 2,5 – 3 cc
 76. Disposable syringe 5 cc
77. Disposable syringe 10 cc
78. Disposable syringe 50 cc
79. Endotracheal tube (EET) neonates sampai dewasa
80. Goggle
81. Infus set / intra vena set dewasa
82. Infus set / intra vena set anak
83. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga
84. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang bulat
85. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
86. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang bulat
87. Kapas
88. Kasa non steril
89. Kasa steril
90. Keteter foley
91. Keteter kuret (Nelaton)
92. Lubricant gel
93. Masker wajah
94. Hypoallergenic tape
95. Mucous suction silicon
96. Nasogastric tube / selang lambung
97. Pelilit kapas / cotton applicator
98. Sabun tangan atau anti septic
99. Sarung tangan non steril
100. Sarung tangan steril\
101. Selang karet untuk anus
102. Skalpel, mata palsu bedah
103. Verban elastic
104. Water based gel untuk EKG dan doppler
III. Perlenkapan
105. Bak instrument tertutup
106. Bantal
107. Celemec plastic
108. Dorongan tabungan oksigen dengan tali pengaman
109. Duk bolong, sedang
110. Penghitung waktu / timer
111. Kain balut segitiga (mitella)
112. Kotak penyimpanan jarum bekas
113. Lemari alat
114. Lemari obat
115. Mangkok untuk larutan
116. meja instrument / alat
 117. Perlak
118. Pispot
119. Kebutuhan linen (sarung bantal, sprei, selimut)
120. Sikat tangan
121. Sikat untuk membersihkan peralatan
122. Tempat sampah tertutup (medis dan non medis)
123. Tempat kapas / kasa steril
124. Tromol kasa / kain steril 25 x 120 mm
125. Nierbeken
126. Waskom cekung (solution basin)
127. Waskom cuci
IV. Meubelair
128. Kursi meja
129. Meja tulis
V. Pencatatan & Pelaporan
130. Buku registrasi pelayanan
131. Formular dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayananyang diberikan
132. Formulir informed consent
133. Formular rujukan
134. Kertas resep
135. Surat keterangan sakit
136. Formular pelaporan
3. Klinik Utama
Set Tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair dan pencatatan pelaporan pada klinik utama di
ruang Tindakan di sesuaikan dengan pelayanan spesialistik yang di tetapkan oleh organisasi profesi yang
bersangkutan.

c. perawatan pada ruangan pelayanan Kesehatan gigi dan mulut (bagi klinik yang menyelenggarakan pelayan Kesehatan
gigi dan mulut)

1. Klinik Pratama
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Bein lurus besar
2. Bein lurus kecil
3. Bor intan diamond bur assorted untuk Air Jet Hand Piece (High speed): round, inverted dan fissure
4. Bor intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Low speed): round, inverted, dan fissure
5. Ekskavator (Besar)
6. Ekskavator (Kecil)
7. Gunting operasi gusi (Wagner) (12cm)
8. Handpiece Contra Angle
9. Handpiece Straight
10. Kaca mulut datar no. 4 tanpa tangkai
11. Arteri klem / pemegang jarum jahit (Mathie Standar)
12. Set kursi gigi elektrik
13. Jarum exterpasi
14. Jarum K-File (15-40)
15. Jarum K-File (45-80)
16. Light Curing
17. Pelindung jari
18. Pemengan matriks (Matrix Holder)
19. Penahan lidah
20. Pengungkit akar gigi kanan mesial (Cryer Distal)
21. Pengungkit akar gigi kanan mesial (Cryer Mesial)
22. Periodontal probe
23. Penumpat semen
24. Pinset gigi
25. Polishing bur
26. Skeler standar, bentuk cangkul kiri (Type Chisel / Mseial)
27. Skeler standar, bentuk cangkul kanan (Type Chisel / Mesial)
28. Skeler standar, black kiri dan kanan (Type Chisel / Mesial)
29. Skeler standar, black kiri dan kanan (Type Chisel / Mesial)
30. Skeler standar, black kiri dan kiri (Type Chisel / Mesial)
31. Skeler ultrasonik
32. Skeler lengkung
33. Sonder lurus
34. Spatula pengaduk semen ionomer
35. Set Tang Pencabutan Gigi Dewasa (Set)
 Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah
 Tang gigi caninus rahang atas dan bawah
 Tang gigi premolar atas
 Tang gigi molar rahang atas, kiri dan kanan.
 Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan kanan
 Tang gigi premolar rahang bawah
 Tang gigi molar rahang bawah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
 Tang sisa akar posterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi rahang bawah
36. Set Tang Pencabutan Gigi Anak (Set)
 Tang gigi anterior rahang atas
 Tang gigi molar rahang atas
 Tang gigi molar rahang bawah
 Tang gigi sisa akar rahang bawah
 Tang gigi anterior rahang bawah
  Tang sisa akar gigi rahang bawah
37. Skalpel, mata pisau bedah (Besar)
38. Skalpel, mata pisau bedah (Kecil)
39. Scalpel, tangkai pisau operasi
40. Kaca mulut
II. Perlengkapan
41. Baki logam tempat alat steril tertutup
42. Korentang, penjepit Sponge (Foester)
43. Lampu spiritus isi 120 cc
44. Lemari peralatan
45. Lempeng kaca pengaduk semen
46. Tempat penyimpanan jarum bekas
47. Silinder korentang steril
48. Sterilisator kering
49. Tempat alcohol (Deppen Glas)
50. Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 x 70 mm)
51. Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm)
52. Nierbeken
III. Bahan Habis Pakai
53. Betadine solution atau desinfektan lainnya
54. Sabun tangan atau antiseptic
55. Kasa
56. Benang Silk
57. Chromik Catgut
58. Alkohol
59. Kapas
60. Masker
61. Sarung Tangan
IV. Meubelair
62. Kursi kerja
63. Lemari arsip
64. Meja tulis
V. Pencatatan dan Pelaporan
65. Buku registrasi pelayanan
66. Kartu rekam medik
67. Formular Informed Consent
68. Formular rujukan
69. Surat keterangan sakit
70. Formular dan surat keterangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
71. Formular pelaporan
2. Klinik Utama
 Set Tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair dan pencatatan pelaporan pada klinik utama
yang menyelanggarakan pelayanan Kesehatan gigi dan mulut disesuaikan dengan pelayanan spesialistik yang
ditetapkan oleh organisasi profesi yang bersangkutan.
d. Peralatan pada ruang persalinan bagi klinik yang menyelanggarakan pelayanan persalinan .
e. Peralatan Pada Ruang ASI
Peralatan untuk ruang ASI sama untuk semua jenis klinik baik klinik pratama maupun klinik utama.
I. Set ASI
1. Breast pimp
II. Bahan Habis Pakai
2. Cairan desinfektan tangan
3. Cairan desinfektan ruangan
III. Perlengkapan
4. Tempat sampah tertutup
5. Waskom
6. Waslap
IV. Meubelair
7. Kursi
8. Meja untuk ganti popok bayi
9. Meja perlengkapan
f. Peralatan Pada Ruang Rawat Inap
a) Klinik Pratama
I. Set Rawat Inap
1. Acutes Respiratory Infection (ARI) Sound Timer
2. Baki instrument bertutup
3. Bak instrument bertutup 30 x 30 cm
4. Brankar
5. Gunting jaringan lengkung, ujung tajam
6. Gunting jaringan lengkung, ujung tumpul