Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 1 Januari s/d 30 Juni 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : RINA ROSMIATI, Am. Keb

b. NIP : 19850929 201903 2 002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur, II/c

d. Jabatan : Bidan Terampil

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : HENI FATMASARI, SKM

b. NIP : 197012291991032006

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d

d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pebayuran

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. ALAMSYAH, M.Kes

b. NIP : 19691231 200112 1 014

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV.b

d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : RINA ROSMIATI, Am. Keb

NIP : 19850929 201903 2 002
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Bidan Terampil

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HENI FATMASARI, SKM 1 Nama RINA ROSMIATI, Am. Keb
2 NIP 197012291991032006 2 NIP 19850929 201903 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c

4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Pebayuran 4 Jabatan Bidan Terampil

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS KUALITAS WAKTU BIAYA
1 100 12 Bulan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2.800 1,200 keg 0.00

2 100 12 Bulan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 3.000 1,000 keg 0.00

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100 12 Bulan

0.800 25 keg 0.00
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
8.000 1,000 pmrksn 0.00
masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 100 12 Bulan
0.800 25 pmrksn 0.00
kegawatdaruratan kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus 100 12 Bulan
2.000 1,000 keg 0.00
fisiologis tanpa masalah
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 100 12 Bulan
1.200 25 keg 0.00
patologis kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
4.000 1,000 keg 0.00
masalah
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 100 12 Bulan
1.200 25 keg 0.00
kegawatdaruratan kebidanan
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
4.000 1,000 keg 0.00
masalah
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 100 12 Bulan
1.200 25 keg 0.00
kegawatdaruratan kebidanan
12 100 12 Bulan
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 5.000 1,000 keg 0.00

13 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100 12 Bulan

1.200 25 keg 0.00
kebidanan
 14 100 12 Bulan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 3.000 1,000 keg 0.00

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 100 12 Bulan
0.800 25 keg 0.00
kebidanan
16 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
1.000 200 pasien 0.00
masalah persalinan kala I
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
1.000 200 pasien 0.00
masalah persalinan kala II
18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
1.000 200 pasien 0.00
masalah persalinan kala IIII
19 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
1.200 200 pasien 0.00
masalah persalinan kala IV
20 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100 12 Bulan
1.040 25 keg 0.00
kebidanan
21 100 12 Bulan
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.600 30 pasien 0.00

22 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa 100 12 Bulan
6.000 1 Kegiatan 0.00
masalah
23 100 12 Bulan
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1.000 5 Kegiatan 0.00

24 100 12 Bulan
Menjadi anggota organosasi profesi 0.75 1 keg 0.00
JUMLAH 53.59

Bekasi, 03 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HENI FATMASARI, SKM RINA ROSMIATI, Am. Keb

NIP. 197012291991032006 NIP. 19850929 201903 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HENI FATMASARI, SKM 1 Nama RINA ROSMIATI, Am. Keb
2 NIP 197012291991032006 2 NIP 19850929 201903 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Pebayuran 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 2.8 3 keg 100 12 Bulan

2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis 0 2 381 keg 100 12 Bulan
tanpa masalah

3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 0 1.2 2 keg 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
4 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa 0 4 3 keg 100 12 Bulan
masalah
5 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 1.6 3 pasien 100 12 Bulan
6 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa 0 6 3 Kegiatan 100 12 Bulan
masalah
7 #REF! ### #REF! 3 #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH 53.59

Bekasi, 03 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HENI FATMASARI, SKM RINA ROSMIATI, Am. Keb

NIP. 197012291991032006 NIP. 19850929 201903 2 002

Catatan :
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
1 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1200 12
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2.8 1200 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 80 6 Bulan 237 79.00

1,000 12
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 3 1000 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 88 6 Bulan 239 79.67

25 12
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.8 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 84 6 Bulan 236 78.67

1000 12
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 8 1000 pmrksn 100 6 Bulan - 0.00 1 pmrksn 85 6 Bulan 240 80.00

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 25 12

5 0.8 25 pmrksn 100 6 Bulan - 0.00 1 pmrksn 85 6 Bulan 236 78.67
kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis 1000 12
6 2 1000 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 85 6 Bulan 237 79.00
tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 25 12
7 1.2 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 85 6 Bulan 238 79.33
kegawatdaruratan kebidanan
1000 12
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa masalah 4 1000 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 85 6 Bulan 236 78.67

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan 25 12
9 1.2 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 85 6 Bulan 237 79.00
kebidanan
1000 12
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 4 1000 keg 100 6 Bulan - 0.00 24 keg 85 6 Bulan 237 79.00

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 25 12

11 1.2 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 155 keg 85 6 Bulan 235 78.33
kegawatdaruratan kebidanan
1000 12
12 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 5 1000 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 85 6 Bulan 228 76.00

25 12
13 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.2 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 85 6 Bulan 238 79.33

1000 12
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 3 1000 keg 100 6 Bulan - 0.00 2 keg 85 6 Bulan 238 79.33

25 12
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.8 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 100 6 Bulan 239 79.67

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 200 12
16 1 200 pasien 100 6 Bulan - 0.00 1 pasien 100 6 Bulan 241 80.33
persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 200 12
17 1 200 pasien 100 6 Bulan - 0.00 1 pasien 100 6 Bulan 239 79.67
persalinan kala II
 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 200 12
18 1 200 pasien 100 6 Bulan - 0.00 1 pasien 100 6 Bulan 237 79.00
persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 200 12
19 1.2 200 pasien 100 6 Bulan - 0.00 1 pasien 100 6 Bulan 242 80.67
persalinan kala IV
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 25 12
20 1.04 25 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 100 6 Bulan 241 80.33
kebidanan
30 12
21 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.6 30 pasien 100 6 Bulan - 0.00 1 pasien 100 6 Bulan 240 80.00

1 12
22 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 6 1 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.00 1 Kegiatan 100 6 Bulan 239 79.67

5 12
23 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 5 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.00 1 Kegiatan 100 6 Bulan 240 80.00

1 12
24 Menjadi anggota organosasi profesi 0.75 1 keg 100 6 Bulan - 0.00 1 keg 100 6 Bulan 237 79.00

1902.33

a. Tugas Tambahan 1

b. Kreativitas

80.26
Nilai Capaian SKP : ( 1902.33 / 24 Kegiatan) + (Nilai Tugas Tambahan (0) + Nilai Kreativitas (0)
(Baik)

Bekasi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

HENI FATMASARI, SKM

NIP. 197012291991032006
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : RINA ROSMIATI, Am. Keb

NIP : 19850929 201903 2 002

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4

1 1 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir 30 Juni 2021 yaitu:
Juni 2021
80.26 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) Kepala UPTD Puskesmas Pebayuran
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 79.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik) HENI FATMASARI, SKM
Kepemimpinan = (Buruk) NIP.197012291991032006

Jumlah = 398.00
Nilai Rata-rata = 79.60 (Baik)
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KAB. BEKASI 1 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A RINA ROSMIATI, Am. Keb

b. NIP 19850929 201903 2 002

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

9. DIBUAT TANGGAL,
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran
PEJABAT PENILAI

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A HENI FATMASARI, SKM

HENI FATMASARI, SKM
197012291991032006
b. NIP 197012291991032006

10. DITERIMA TANGGAL,

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I, III/d
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Pebayuran

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran

RINA ROSMIATI, Am. Keb

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
19850929 201903 2 002

a. N A M A dr. H. ALAMSYAH, M.Kes

11. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
b. NIP 19691231 200112 1 014

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I / IV.b

dr. H. ALAMSYAH, M.Kes

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
19691231 200112 1 014

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) : (88,26 + 87,24)/2 ==> 80.26 X 60% 48.16

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 79.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan

Jumlah 398.00 0

Nilai Rata-rata 79.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja : (80,20+80,50)/2 ==> 79.60 X 40% 31.84

80.00
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
YANG DINILAI (APABILA ADA) KEBERATAN

Tanggal .......................... Tanggal ..........................

 PENILAIAN KINERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama HENI FATMASARI, SKM Nama RINA ROSMIATI, Am. Keb
NIP 197012291991032006 NIP 19850929 201903 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Pebayuran Jabatan Bidan Terampil

Unit Kerja UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Unit Kerja UPTD Puskesmas Pebayuran Kec. Pebayuran
Pebayuran

30 JUNI 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai ( 90.09 +80.26 )/2 = 80.26

b. Perilaku Kerja Pegawai ( 78.4 +79.6 )/2 = 79.60
NILAI PRESTASI KERJA PNS 80.00
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)
NILAI KINERJA PNS 90.83
(Konversi dari Nilai Prestasi Kerja PNS)

Bekasi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HENI FATMASARI, SKM RINA ROSMIATI, Am. Keb

NIP. 197012291991032006 NIP. 19850929 201903 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu