SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 /625.1 /PKM-TMP/11/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :AKUNG
NIP : 19650109 198901 1 003
Pangkat/Golongan : Penata .III/c
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Tampa
Unit Kerja : Puskesmas Tampa Kecamatan Paku
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : drg.PRIYO SUSILO
N I P / NRPTT : 15.3.0011794
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter gigi PTT Pada Unit Kerja Puskesmas Tampa
Alamat : Tampa
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur Nomor :
440/2508.4/TU-1/11.2012, terhitung sejak tanggal 1 Oktober 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai Pegawai PTT (Dokter Gigi) di Puskesmas Tampa Kecamatan Paku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tampa, 5 November 2012

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pimpinan Puskesmas Tampa
Barito Timur

Dr. HUSNI ANWAR,MPH AKUNG

Pembina Utama Muda PENATA I(III/c)
NIP.195911141987091002 NIP.19650109 198901 1 003