COronaVIrus Disease

COVID-19

dr. Mirsyam Ratri Wiratmoko, Sp.P, FCCP, FAPSR

SMF Paru dan Pernapasan
Mitra Keluarga Cibubur-Bintaro
 Definisi Pneumonia

Patogen Penyebab Pneumonia

• Klasifikasi: CAP; HAP; VAP

• Pneumonia dapat menyerang siapa aja: anak-anak,
remaja, dewasa muda dan lanjut usia
Salah satunya:
• lebih banyak pada balita dan lanjut usia.
Coronavirus
Sumber gambar:
-https://i.pinimg.com/236x/7c/10/c8/7c10c8a776e53a6cc5ed4d710c0da622--bronchitis-death.jpg
-https://wittysparks.com/pneumonia-causes-symptoms-treatment/]
-https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan-pneumonia-atau-bronkopneumonia/15438
• Disease : Coronavirus Disease
(COVID-19)
• Virus : Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus 2
(SARS-Cov-2)
 Apa itu Coronavirus ?
• Coronavirus merupakan virus RNA, bersifat
Zoonotic  unta, kucing, kelelawar  transmisi
dari hewan ke manusia
• Ada 6 spesies coronavirus yang sudah diketahui
menyebabkan penyakit pada manusia
• 229E, OC43, NL63, dan HKU1 sering menyerang
manusia dan biasanya menyebabkan gejala common
cold ringan
• Kode genetik 2019-nCoV mirip Corona virus SARS-like
Kelelawar, dan mungkin bermutasi sebelum
menginfeksi manusia  setelah diteliti lebih lanjut 
mirip coronavirus di ular (Ular makan kelelawar). Ular
di jual di Pasar Tradisional di Wuhan
 COronaVIrus (COVID-19)
Diketahui penyebabnya adalah novel
WHO menetapkan nama
Coronavirus yaitu jenis virus baru
2019-nCoV menjadi COVID-
yang satu family dengan virus
19, yang merupakan
penyebab SARS dan MERS.
WHO menetapkan 2019- singkatan dari “coronavirus
nCoV sebagai disease 2019.”
PHEIC/KKMMD.

31 Des 2019 27 Jan 2020 3 Feb 2020 29 Feb 2020

9 Jan 2020 30 Jan 2020 12 Feb 2020

Di Kota Wuhan, Cina,
dilaporkan 59 kasus dengan
gangguan pernapasan
(pneumonia) dan dirawat di RS,
7 orang dalam kondisi kritis.
WHO melaporkan bahwa sudah Indonesia melakukan Covid19 sudah tejadi di 53
terjadi penularan terbatas dari pembatasan negara dan semua
manusia ke manusia (kontak penerbagnan dari China regional WHO
keluarga) telah dikonfirmasi di
ditempatkan dalam very
sebagian besar Kota Wuhan,
China dan negara lain.
high
 SITUASI COVID-19
PER 28 FEBRUARI 2020

CINA : 78.961 kasus

TOTAL: 83.652
kasus MENINGGAL : 2.791
kasus
KASUS PENYEBARAN 4.691
di 51 NEGARA (Tambahan 5 negara)
(Jepang, Korea Selatan, Vietnam, Singapura,
Australia, Malaysia, Thailand, Nepal, AS, Kanada,
Perancis, Kamboja, Sri Lanka, Jerman, Uni Emirat
Arab, Finlandia, Filipina, India, Italia, Rusia,
Spanyol, Swedia, Inggris, Belgia, Mesir, Iran,
4500
PENAMBAHAN KASUS Lebanon, Israel, Kuwait, Bahrain, Oman,
4000
3500 PERHARI Afghanistan, Irak, Aljazair, Swiss, Kroasia, Austria,
3000 Brazil, Denmark, Estonia, Georgia, Yunani,
2500 Norwegia, Pakistan, Rumania, North Macedonia,
2000
1500
Belarusia, Lithuania, Belanda, New Zealand,
1000 Nigeria)
500
0

*negara dengan transmisi

6
lokal
PERKEMBANGAN KASUS COVID-19 DI JEPANG, KOREA DAN SINGAPURA
PER 27 FEBRUARI 2020
PERKEMBANGAN KASUS COVID- PERKEMBANGAN KASUS
19 COVID-19
30 DI JEPANG 10 DI SINGAPURA
9
25 8
7
20 6
5
15 4
3
10 2
5 1
0
0

Penambahan Kasus konfirm COVID-19 di Jepang setiap harinya sejak Penambahan Kasus konfirm COVID-19 di Singapura setiap harinya sejak
dilaporkan pertama kali hingga14 Februari 2020 cenderung stabil (1-4 kasus). dilaporkan pertama kali sangat fluktuatif dan tidak ada peningkatan kasus
Namun setelahnya mulai meningkat hingga puncak kasus tertinggi pada secara signifikan. Puncak kasus tertinggi tanggal 15 Februari 2020 dan
tanggal 23 Februari 2020. setelahnya jumlah kasus konfirmasi cenderung menurun.

TREND HARIAN KASUS KONFIRMASI & KEMATIAN Penambahan Kasus Konfirmasi COVID-19 di Korea
COVID-
19 DI KOREA SELATAN Selatan setiap harinya sejak dilaporkan pertama kali
600
500
cenderung stabil (1-7 kasus), namun mulai meningkat
400 300 secara signifikan sejak tanggal 19 Februari 2020 hingga
200 hari ini. Puncak kasus tertinggi tanggal 27 Februari 2020.
100
0
Kasus kematian mulai terjadi sejak 23 Februari 2020
dengan CFR per 27 Februari 2020 adalah 0,70%
4
Case Death
 PERKEMBANGAN KASUS COVID-19 DI ITALIA DAN IRAN
PER 27 FEBRUARI 2020
TREND HARIAN KASUS KONFIRMASI &KEMATIAN Penambahan Kasus konfirm COVID-19
COVID-19 di Italia setiap harinya sejak
DI ITALI dilaporkan pertama kali cukup stabil,
120 Case Death namun meningkat secara signifikan
100 sejak tanggal 23 Februari 2020 dan
80 puncak kasus tertinggi terjadi pada
60
tanggal 25 Feb 2020.
40
Trend kasus kematian mengikuti
20
dengan trend kasus konfirmasi dengan
0
CFR per 27 Februari 2020 adalah 3%

TREND HARIAN KASUS KONFIRMASI & KEMATIAN COVID-

Jumlah Kasus konfirm COVID-19 di 19 DI IRAN
Iran setiap harinya sejak dilaporkan 50
46
pertama kali hingga saat ini cenderung 45
40
mengalami peningkatan. Sejauh ini kasus 35 34
terbanyak dilaporkan pada tanggal 27 30
25
Februari 2020. 20
18
Trend kasus kematian juga mengikuti 15
13 15
10 10
trend kasus konfirmasi dengan CFR per 5 7
2 3 2 3 4 3
27 Februari 2020 adalah 15,6% 0 0 1
20-Feb-20 21-Feb-20 22-Feb-20 23-Feb-20 24-Feb-20 25-Feb-20 26-Feb-20 27-Feb-20
Case death 4
Angka kematian Angka kematian 12 April 2006: 31 Desember
31 H5N1 di 2019: 44 nCoV
Indonesia di Wuhan, Cina
SARS-CoV 10%
MERS-CoV 5 Februari 2020:
37% Wuhan 24.363 nCoV di
H5N1 60-78% 2019-nCoV 2% 19 Mei 2006: Cina
41 H5N1,
di Indonesia

12 Februari 2020: (45.171 di dunia) 44.730 nCoV (7 hr)

 FLU BURUNG A
SARS MERS CoV COVID-19
(H5N1)
JENIS VIRUS Coronaviridae Coronaviridae Orthomyxoviridae Coronaviridae
Famili Betacorona virus Betacorona virus Influenzavirus A Betacorona virus
Genus lineage B lineage C lineage B

MASA INKUBASI 2-7 hari (bisa sd 10 2-14 hari 2-5 hari (bisa sd 17 Rata-rata 5 hari (bisa
hari) hari) sd 12.5 hari)

NEGARA 2002-China 2012- Saudi Arabia 1997- China 2019-China (Wuhan,

PERTAMA (Guangdong) (Hongkong) Hubei)
YANG MELAPOR
HEWAN PENULAR Kelelawar ; kucing Unta Dromedari Unggas belum diketahui pasti,
civet masih dalam
investigasi
TRANSMISI Droplet, kontak Droplet, kontak Droplet, kontak Belum diketahui
dengan benda dengan benda dengan benda pasti, masih dalam
terkontaminasi, terkontaminasi, terkontaminasi, investigasi,
penularan antar penularan antar penularan antar penularan antar
manusia manusia terbatas manusia terbatas manusia
ANUNG UNTUK IDIterbatas
1
JATENG 2020 0
 FLU BURUNG A
SARS MERS CoV COVID-19
(H5N1)
GEJALA DAN Gangguan saluran Gangguan saluran Gangguan saluran Gangguan saluran
TANDA pernapasan: ringan - pernapasan umumnya pernapasan: ringan - pernapasan :ringan –
pneumonia pneumonia; Gangguan pneumonia pneumonia. Umumnya
ginjal ringan, 20% berat

ANGKA 14-15% 35 % Global 50% 2,9 %

KEMATIAN Di Indonesia 84%

PENGOBATAN • Suportif • Supportif • Antivirus→neurami • Suportif

DAN VAKSIN • Belum ada vaksin • Belum ada vaksin nid ase inhibitor • Belum ada vaksin
(oseltamivir)
• Belum ada vaksin

KASUS DI Belum ada Belum ada 2005-2017 200 Ada

INDONESIA kasus dengan 168
kematian
ANUNG UNTUK IDI 1
JATENG 2020 1
Kasus-kasus di beberapa negara
Kematian terkait Pnemonia COVID-19

• Tingkat kematian 3-5%

• Dari lebih 4000 kasus, 100-an pasien meninggal (semuanya di China) dengan lokasi yang berbeda2, bahkan
ada didaerah dengan jarak 2400 km dari Wuhan

• Dari 17 pasien yang meninggal, pada pasien usia tua dan penyakit penyerta,

• 13 laki-laki dan 4 perempuan.

• Pasien termuda yang meninggal usia 48 tahun perempuan dengan memiliki riwayat diabetes dan stroke.

• Kemudian usia 53 tahun, 5 pasien usia 60an, 2 pasien usia 70an dan 8 pasien 80an.

• Tercatat 95 pasien dengan kondisi berat.

Bagaimana Flu Menular ??
 Penularan
• Ular diduga sebagai sumber penyebab penyakit Pneumonia
Corona Virus COVID-19
• Tranmisi dari manusia ke manusia:
• Droplet saluran napas seperti batuk & bersin
• Kontak dekat personal (menyentuh atau jabat tangan)
• Menyentuh benda / permukaan yang terdapat virus
disana dan ketika menyentuh mulut, hidung, atau mata
sebelum mencuci tangan
• Kontaminasi feses
• Terdapat kasus, satu pasien,  “a suspected super-spreader”
diduga telah menularkan ke 15 staff di satu rumah sakit (seorang
dokter meninggal)
Penularan
•Transmisi melalui Droplet/percikan sekret saluran nafas
•Transmisi melalui kontak  kontak erat, kontak
lingkungan tercemar

Droplet dapat dihasilkan pada saat tertawa, bicara, batuk bersin

 aerosol infeksius

Bersin memproduksi sampai 40 000 droplet yang akan evaporasi

Batuk  3000 droplets
Bicara 5 menit  3000 droplets

Jaffar A Al Tawfiq . J of Infect and Public Health (2013) 6, 319

 Transmisi Droplet
• Droplet/ percikan: suatu cairan yang berisi partikel dengan
diameter > 5um
•Droplets dapat melampaui jarak tertentu (umumnya 1 m) pada
permukaan mukosa yang rentan, karena ukuran nya besar
maka tidak akan bertahan lama di udara
•Produksi droplet pernafasan melalui batuk, bersin atau bicara
•Pathogen yang ditransmisikan melalui droplet: Influenza virus,
SARS coronavirus, adenovirus, rhinovirus, mycoplasma, group
A streptococcus and meningococcus (neisseria), etc.
 Transmisi kontak

• Kontak langsung, pathogen ditransmisikan melalui kontak

langsung dengan membrane mukosa atau kulit
• Darah atau cairan tubuh masuk ke badan melalui membrane
mukosa atau kulit yang rusak ( terutama dalam transmisi
virus)
• Transmisi disebabkan kontak langsung dengan secret yang
berisi pathogen
 Patogenesis

Hewan Host
pembawa/ perantara:
natural host: Seperti: the
Kelelawar, civet
musang, ular (musang
luwak):
diduga pada
SARS
Virus masuk ke saluran napas atas  bereplikasi di sel epitel saluran
napas atas  menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi akut terjadi
shedding virus dari saluran napas dan virus dapat  di gastrointestinal
 Respon imun innate dan spesifik
https://ewn.co.za/2020/01/23/nicd-has-measures-in-place-to-detect-coronavirus-in-sa
http://tuberculosisomg.blogspot.com/p/transmission.html
 Triase: Deteksi dan pemisahan pasien SARI curiga infeksi nCoV

Triase: kontak pertama pasien dengan fasyankes, biasanya IGD; kenali SARI dan tatalaksana sesuai prioritas

Infeksi saluran napas akut berat (Severe Acute Respiratory Infection-SARI):

Infeksi saluran napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk; onset dalam 10 hari terakhir dan perlu
perawatan di RS. Tidak ada demam tidak mengeksklusi infeksi virus

Sumber gambar: https://www.worldaware.com/resources/blog/health-and-travel-implications-novel-coronavirus-activity

Kriteria
Orang dalam pemantauan
• Seseorang yang mengalami gejala demam/riwayat demam tanpa
pneumonia riwayat perjalanan ke China atau wilayah/negara yang
terjangkit,
• DAN TIDAK memiliki satu atau lebih riwayat paparan (Riwayat
kontak erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV;
• Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi 2019-nCoV di China atau
wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan
penyakit),
• Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular
sudah teridentifikasi) di China atau wilayah/negara yang terjangkit
(sesuai dengan perkembangan penyakit);
Pasien dalam pengawasan (1)
1. Seseorang mengalami:
a. Demam (≥38C) atau ada riwayat demam,

b. Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan,

c. Pneumonia ringan hingga berat berdasarkan gejala klinis dan/atau gambaran radiologis
Perlu
waspada pasien immunocompromised gejala dan tanda tidak jelas.

DAN minimal satu berikut:

a. Memiliki riwayat perjalanan ke China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit) dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala; ATAU

b. merupakan petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien Infeksi
Saluran Pernapasan Akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab/etiologi penyakitnya,
tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian; ATAU
Pasien dalam pengawasan (2)
• Seseorang dengan ISPA ringan sampai berat dalam waktu 14 hari
sebelum sakit, memiliki salah satu dari paparan berikut:
• a. Riwayat kontak erat kasus konfirmasi COVID-19; ATAU
• b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan
dengan pasien konfirmasi COVID-19 di China atau wilayah/negara
yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit); ATAU
• c. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) di China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai
dengan perkembangan penyakit); ATAU
• d. Riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki (demam ≥38C) atau
ada riwayat demam
 (A) CT Toraks
Transversal, laki-laki
Manifestasi Klinis 40 tahun,
menunjukkan
multiple lobular
bilateral dan area
• Gejala yang sering subsegmental
konsolidasi hari ke-
- Demam (98%) 15 setelah onset
gejala.
- Batuk (76%), sesak (55%)
(B) CT Toraks
- Myalgia atau kelelahan (44%) transversal, wanita
53 tahun, opasitas
• Gejala yang lebih jarang ground-glass
bilateral dan area
subsegmental
- Dahak (28%), sakit kepala (8%) konsolidasi, hari ke-
8 setelah onset
- Batuk darah (5%), diare (3%) gejala.
• Pada pemeriksaan penunjang:
- Leukosit (45%) & PCT normal (C) Dan bilateral
ground-glass opacity
- Neutropenia setelah 12 hari onset
gejala.
- D-dimer (sakit berat), Laktat ↑
- Foto toraks : kedua paru terinfeksi (98%)
 Sindrom Klinis
Uncomplicated illness Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, nyeri otot.
Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal

Pneumonia ringan Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia berat
Anak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu
Pneumonia berat Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat, SpO2 <90% udara
ruangan
Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%; distress napas berat (co:
grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia: tidak mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau
kejang; takipneu

ARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui
Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau nodul
Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif seperti echocardigrafi.

Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA).
Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output berkurang; HR
meningkat; nadi teraba lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis,
tinggi laktat atau hyperbilirubinemia
Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosit abnormal

Syok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65
mmHg dan serum laktat >2 mmol/L
Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat dengan nadi
bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia.
Klasifikasi Diagnosis
Kasus suspek
•Pasien dengan infeksi pernafasan akut apapun, DAN setidaknya 1 dari
• Kontak erat dg kasus tegak atau probable COVID-19 dalam 14 hari sebelum onset gejala, ATAU
• Mengunjungi atau bekerja di pasar hewan hidup di Wuhan, 14 hari sebelum onset gejala, ATAU
• Bekerja atau datang ke pusat kesehatan 14 hari sebelum onset gejala dimana terdapat pasien
dengan hospital-associated COVID-19 infection
Kasus probable
•Kasus suspek yang mana hasil dari pengecekanCPVID-19 inkonlusif atau hasil tesnya positif pada
assay pan-coronavirus
Kasus tegak
•Orang dengan konfirmasi lab terhadap infeksi COVID-19, terlepas dari tanda dan gejala klinis
Implementasi Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Standar pencegahan

hand hygiene alat pelindung diri

Pembersihan/perawatan lingkungan
rumah sakit

pencegahan tertusuk jarum

atau benda tajam pencucian dan desinfektan
managemen pembuangan limbah medis peralatan medis
Jenis Masker
Masker N95 :
Dapat menfilter 95% 0.3um partiker dan menahan virus. Digunakan
untuk penyakit yang ditukarkan secara airborne

Masker Bedah :
•Ada 3 lapis, paling luar waterproof untuk mencegah percikan/
droplets masuk ke masker; Lapis tengah untuk filtrasi yang dapat
menahan 90% partiker 5 um. Lapisan dalam digunakan untuk absorbsi
yang lembab/basah

Masker Cotton:
•Efisiensi anti virus rendah, tebal, dan pengap
Diagnosis laboratorium
Tatalaksana
Tatalaksana
 Tatalaksana spesifik anti-nCoV

• Belum ada!

• Dilaporkan pemakaian obat anti HIV

• Ada institusi yang memberikan Oseltamivir

 Vaksin Pneumonia ini , bukan untuk
Coronavirus

BELUM ADA VAKSIN UNTUK KASUS PNEUMONIA YANG SEDANG OUTBREAK SAAT
INI KARENA DISEBABKAN CORONAVIRUS JENIS BARU.
 Kondisi khusus

• Terapi suportif dengan memperhatikan adaptasi

fisiologi kehamilan
• Analisis risiko-manfaat. Konsul: dokter obsgyn
dan komite etik
• Keputusan terminasi kehamilan bergantung
banyak faktor: usia kehamilan, kondisi maternal
dan stabilitas fetus.
• Konsultasi: SpOG, SpA perinatologi, dan dokter
anestesi (ICU)
Ibu Hamil Curiga atau Terinfeksi nCoV

Sumber gambar: https://www.infobaru.id/2015/02/54-gambar-animasi-ibu-hamil.html

Alur Diagnosis dan tatalaksana
JANGAN ASAL NGESHARE
INFORMASI HOAKS ! ! !
 Health Advice (WHO)
Cegah diri sendiri dari penyakit Cegah orang lain tertular/sakit
Tutup mulut dan hidung
Hindari kontak dengan tissue atau Hindari bepergian
langsung tanpa siku ketika batuk atau
bersin
jika sakit atau
terproteksi bepergian ke
dengan orang Terapka Buang tissue ke tempat tempat outbreak
sakit saluran n hand sampah tertutup
napas dan hygiene
hewan Cuci tangan setelah batuk Gunakan masker
peliharaan atau bersin atau kontak
jika sakit
ataupun hewan orang sakit
liar
Makanan yang aman Ketika berbelanja di Pasar Ketika bekerja di Pasar

Cuci tangan setelah

menyentuh hewan atau
produk hewan Gunakan proteksi tubuh, sarung
Sering cuci tangan,
tangan dan wajah ketika
terutam setelah
Masak matang memegang produk hewan
Hindari menyentuh memegang produk
dan higienis hewan
Hindari kontak hewan sakit dan spoil Lepaskan baju pelindung
meat setelah bekerja, cuci setiap hari

Hindari kontak stray animal dan Desinfektan tempat

sampah atau cairan Hindari keluarga terpapar kerja, sehari sekali
pakaian kerja
 Perbedaan ANTISEPTIK , ANTIBIOTIK, DAN DISINFEKTAN

ANTISEPTIK : senyawa kimia yang digunakan untuk membunuh atau menghambat

pertumbuhan mikroorganisme pada jaringan yang hidup seperti pada permukaan kulit dan
membran mukosa.[1][2]

ANTIBIOTIK : digunakan untuk membunuh mikroorganisme di dalam tubuh

DISINFEKTAN : digunakan untuk membunuh mikroorganisme pada benda mati, [2]

Penggunaan antiseptik sangat direkomendasikan ketika terjadi epidemi penyakit

karena dapat memperlambat penyebaran penyakit.[5]

1. Levinson W. 2008. Review of Medical Microbiology & Imunology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Madigan MT, Martinko JM, Brock TD. 2006. Brock Biology of Microorgnisms. New Jersey: Pearson Prentice Hall.
3. Jain M. 2004. Competition Science Vision. India: Pratiyogita Darpan.
4. Havard CMH. 1990. Black’s Medical Dictionary 36th Edition. USA: Barnes & Noble Books.
5. Kansas State Board of Health. 2008. Annual Report of The State Board of Health of The State of Kansas. USA: BiblioBazaar
TERIMA KASIH