Nomor CP:001

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

Appendicitis Acute Nomor revisi:

Nama pasien :
Tanggal lahir :
pasien Nomor :
rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III dst

2. Penilaian dan Pemantauan Medis
b. Nyeri perut 
d. Nyeri tekan MC Burney 
f. Psoas sign +, Rovsing sign, Obturator sing 
4. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
b. Tanda-tanda Vital    
d. Nyeri    
f. Febris   
h. Balance cairan   
j. Mual, muntah    
6. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
b. Dl, LFT, RFT 
d. USG 
f. Thorak foto 
h. ECG 
8. Tatalaksana Medis
b. Pasang infus 
d. Appendectomi 
10. Tatalaksana Keperawatan
b. Persiapan operasi 
d. Rawat luka 
f. Lepas infus 
12. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
b. Cefotaxim   
d. Ketorolac   
f. RL   
h. Bufiphakain 
14. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
b. Diet bebas  
 d. ...
f. ...
16. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
b. Mobilisasi post op   
d.
f. ...
18. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
b. Anesthesi 
d. Spesialis Obgyn (pasien wanita) 
f. ...
20. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
b. Penjelasan operasi 
d. Inform Consent 
f. Penjelasan home care 
22. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
b. Pasien bisa jalan 
d.
f.
Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9