DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO:

269/MENKES/PER/III/2008

By DPP Pormiki Last updated Mar 29, 2017 705

Share






Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai
ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-
catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan
lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical
Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

READ MORE

HAK PASIEN DAN KELUARGANYA ATAS REKAM MEDIS

Des 19, 2015
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
Des 19, 2015

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

Nama :
Jenis Kelamin :
 Tempat Tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Status pernikahan :
Nama orang tua :
Pekerjaan Orang tua :
Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan
kesehatan.
 HAK PASIEN DAN KELUARGANYA ATAS REKAM MEDIS

By DPP Pormiki Last updated Apr 19, 2017 120

14
14





Pengaturan mengenai rekam medis dapat kita jumpai dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (UU Praktik Kedokteran) yang mengatakan bahwa setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Arti rekam medis itu
sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteranadalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Lebih lanjut, dalam Pasal 47 UU Praktik Kedokteran diatur bahwa:

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter
atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri.
Hak pasien atas isi rekam medis ini juga ditegaskan dalam Pasal 52 UU Praktik Kedokteran:

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:

a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45
ayat (3);

b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;

c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;

d. menolak tindakan medis; dan

e. mendapatkan isi rekam medis.

Rumah sakit juga memiliki kewajiban yang berkaitan dengan rekam medis sebagaimana diatur dalamPasal 29
ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (UU Rumah Sakit).

Masih berkaitan dengan hak pasien, sebagaimana yang pernah dijelaskan dalam artikel Hak Pasien Atas
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, pasien adalah konsumen. Oleh karena itu, hak-hak pasien sebagai
konsumen juga dilindungi oleh Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (UU
Perlindungan Konsumen). Penjelasan lebih lanjut mengenai apa saja hak-hak pasien dapat Anda simak dalam
artikel tersebut.

Adapun mengenai isi rekam medis diatur lebih khusus dalam Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis (Permenkes 269/2008).
Pasal ini mengatakan bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan
rekam medis.

Lebih lanjut, dalam Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dijelaskan bahwa ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Dari bunyi pasal Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dapat diketahui bahwa yang berhak mendapatkan
ringkasan rekam medis adalah:

a. Pasien

b. Keluarga pasien

c. Orang yang diberi kuasa oleh pasien atau keluarga pasien

d. Orang yang mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga pasien

Permenkes 269/2008 ini tidak mengatur siapa saja yang dimaksud dengan keluarga di sini. Aturan tersebut
tidak mengatakan siapa anggota keluarga yang bisa mendapatkan ringkasan rekam medis atau yang dapat
memberikan persetujuan tertulis kepada orang lain untuk mendapatkan ringkasan medis tersebut.
Akan tetapi, untuk mengetahui anggota keluarga yang dimaksud kita dapat mengacu pada UU Praktik
Kedokteran dalam pasal yang mengatur tentang persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. Pasal
yang dimaksud adalah Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang berbunyi:

Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

Menurut penjelasan Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, pada prinsipnya yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang
bersangkutan berada di bawah pengampuan (under curatele), persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat
diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak
kandung atau saudara-saudara kandung.

Apabila kedudukan Anda termasuk dalam kategori keluarga terdekat seperti disebutkan penjelasan Pasal 45
ayat (1) UU Praktik Kedokteran di atas, maka ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh
Anda.

Jika pihak rumah sakit menolak memberikan ringkasan medis kepada Anda sebagai keluarga pasien yang
berhak, usahakan untuk menyelesaikan masalah tersebut secara kekeluargaan. Namun, jika pihak rumah sakit
tetap menolak memberikan rekam medis tersebut, maka pasien atau keluarganya dapat menempuh langkah-
langkah yang diatur dalam UU Rumah Sakit, yaitu:

1. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit baik secara perdata maupun pidana (lihat Pasal 32 huruf q);
atau

2. mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (lihat Pasal 32 huruf r). Penginformasian
kepada media ini kemudian akan menimbulkan kewenangan bagi Rumah Sakit untuk mengungkap rahasia
kedokteran pasien sebagai hak jawab Rumah Sakit (lihat Pasal 44 ayat [3]) .

Selain itu, pasien atau keluarganya juga dapat mengajukan gugatan kepada pelaku usaha, kepada lembaga yang
secara khusus berwenang menyelesaikan sengketa antara konsumen dan pelaku usaha (lihat Pasal 45 UU
Perlindungan Konsumen).
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

By DPP Pormiki Last updated Mar 29, 2017 100

Share

Pendahuluan

Semenjak pasien bertemu dengan dokter guna mendapatkan pelayanan kesehatan maka sejak itu secara tidak
langsung sudah ada jalinan hukum di antara keduannya.Karena itu relasi antara dokter pasien harus di jamin
sebuah hukum karena menyangkut tentang data pasien.Saat pasien mendapatkan pelayanan kesehatan dari
dokter ,maka dokter tentu mengetahui semua data pribadi milik pasien,tidak hanya dokter instansi serta tenaga
medis dan non medis yang terkait dengan pelayanan kesehatan pasien tersebut juga mengetahui data rahasia
pribadi milik pasien yang resmi tertuang dalam rekam medis.

READ MORE

HAK PASIEN DAN KELUARGANYA ATAS REKAM MEDIS

Des 19, 2015

PENTINGNYA REKAM MEDIS

Des 19, 2015

sesuai dengan Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran dan Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis di atur tentang Kepemilikan Rekam Medis sehingga
adanya kepastian hukum atas kepemilikan dan kerahasian isi rekam medis.
APA ITU KEPEMILIKAN REKAM MEDIS ?
Kepemilikan

Secara umum pengertian dari Kepemilikan adalah kekuasaan yang didukung secara sosial untuk memegang
kontrol terhadap sesuatu yang dimiliki secara eksklusif dan menggunakannya untuk tujuan
pribadi. wikipedia.com.. Sedangkan menurut Bapak Satjipto Rahardjo ,Ilmu hukum thn.2000 mengatakan
bahwa Kempemilikan menunjukan hubungan antara seorang / subjek hukum dengan objek yang menjadi
sasaran kepemilikan.kepemilikan terdiri dari suatu kompleks hak-hak yang kesemuanya dapat di golongkan
kedalam ius in rem,karena ia berlaku kepada semua orang.

APA ITU ISI REKAM MEDIS ?

secara umum kita ketahui bahwa yang di maksud dengan isi rekam medis adalah Isi Rekam Medis merupakan
catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas,data sosial,data medis seorang pasien.

sedangkan menurut pasal 1(1) ketentuan umum permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 menyatakan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan pelayanan lain yang di telah di berikan kepada pasien.

SIAPA PEMILIK REKAM MEDIS ?

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah
milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam
medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi
pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta
penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada
prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam
Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak
sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya
pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan
tersebut menolaknya.
 PENTINGNYA REKAM MEDIS

By DPP Pormiki Last updated Apr 19, 2017 251

9
9





Menurut Gemala Hatta:
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya
mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan (klinik, puskesmas,
rumah sakit, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana
komunikasi. Di samping itu mutu pelayanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini
membutuhkan informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara sistematik menjadi hasil yang dapat
dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai. Rekam medik merupakan salah satu sumber
informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan
kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen, asuransi dll), untuk pertimbangan dalam
menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan medik.
Adapun kegunaan atau manfaat dari Rekam Medis, antara lain :
1. Adminstratlve value: Rekam Medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan
kesehatan.

2. Legal value: Rekam Medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.

READ MORE

HAK PASIEN DAN KELUARGANYA ATAS REKAM MEDIS

Des 19, 2015
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
Des 19, 2015
 3. Financial value: Rekam Medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan
kedokteran, keperawatan dan

kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat menjadi bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran,

keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

Rekam Medik mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit penderita dan terapinya
selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Rekam Medik dapat menjadi sumber informasi, baik
bagi kepentingan penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk
mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.
RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu dapat pula
bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan pada
anggota tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang bersangkutan serta
tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut.