PEDOMAN PENGELOLAAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

KLINIK HAMID RUSDI

KLINIK HAMID RUSDI

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini ;

Nama : drg. Nana Indaryati

Jabatan : Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi Malang

Mengesahkan/menyetujui Pedoman Pengelolaan Peniningkatan Mutu dan

Kinerja Klinik Hamid Rusdi sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan Di Klinik
Hamid Rusdi Malang.

Malang, 28 November 2021

Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi

drg. Nana Indaryati

2
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT, Pedoman Pengelolaan Peningkatan

Mutu dan Kinerja Klinik Hamid Rusdi dapat kami selesaikan sebagai dasar acuan
pelaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Kinerja di Klinik Hamid Rusdi.

Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui

dalam pedoman ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan dan kritik yang
bermanfaat/ membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan pedoman ini.

Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan draf, uji coba sampai
ditetapkannya standar ini.

Malang, 14 November 2018

penyunting

3
 DAFTAR ISI

COVER 1
Lembar Pengesahan 2
Kata Pengantar 3
Daftar Isi 4
BAB I : Pendahuluan 5
Latar Belakang 5
Ruang Lingkup 9
Tujuan 10
Landasan Hukum dan Acuan 10
Istilah dan Definisi 11
BAB II : Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan 12
Persyaratan 12
Pengendalian dokumen 14
Pengendalian rekaman 18
BAB III : Tanggung Jawab Management 19
Komitmen pelanggan 19
Fokus pelanggan 19
Kebijakan mutu 19
Perencanaan 20
Tanggung Jawab dan Wewenang 20
BAB IV : Tinjauan manajemen 24
BAB V : Management Sumber Daya manusia 25
Penyediaan Sumber Daya Manusia 25
Management Sumber Daya Manusia 25
BAB VI : Penyelenggaraan Pelayanan 27
Upaya Kesehatan Masyarakat Klinik 27
Pemantauan dan Pengukuran 28
Lingkup Kegiatan 25
Upaya Kesehatan Perorangan Klinik 31
BAB VII : Monitoring dan Evaluasi 39
BAB VIII : Penutup 40
BAB I

PENDAHULUAN

4
1.1 Latar belakang
Pengukuran keberhasilan pembangunan kesehatan memerlukan adanya indikator –
indikator yang terkait kesehatan, meliputi indikator derajat kesehatan, upaya kesehatan serta
sumber daya kesehatan. Secara khusus di Kota Malang, dalam RPJMD Tahun 2015-2019
disebutkan bahwa visi pembangunan Kota Malang sampai dengan Tahun 2019 adalah
Terwujudnya Kota Malang sebagai Service City yang Maju, Sehat, Cerdas, Sejahtera dan
Bermoral. Kota Malang yang sehat ditandai dengan derajat kesehatan masyarakat dan
kesadaran untuk berperilaku hidup sehat yang tinggi. Oleh karena itulah Klinik Hamid Rusdi
selaku Unit Pelaksana Teknis merupakan salah satu ujung tombak dalam melaksanakan
pembangunan di bidang kesehatan.

Untuk mencapai visi tersebut, disusunlah Pedoman Mutu Klinik Hamid Rusdi. Pedoman
Mutu adalah suatu dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar
tentang sistem manajemen mutu. Pedoman mutu digunakan untuk mengkomunikasikan
kebijakan dan indikator mutu kepada seluruh karyawan Klinik, menggambarkan keterkaitannya
dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi serta memuat berbagai data dan informasi
tentang sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan. di Klinik Hamid Rusdi
Kota Malang untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan. Pedoman mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh seluruh organ Klinik Hamid Rusdi. Pedoman Mutu

1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum Klinik Hamid Rusdi
Klinik Hamid Rusdi Kota Malang berlokasi di JL. Hamid Rusdi No. 45 Kecamatan Blimbing
Kota Malang dengan dengan luas wilayah 597,088 Ha.

Klinik Hamid Rusdi merupakan Klinik Rawat Jalan yang ditetapkan berdasar Surat
Keputusan Walikota Malang Nomor 188.45/41/417.111/2011 Tahun 2011 tentang Penetapan
Klinik dengan tempat perawatan di Kota Malang.

Klinik Hamid Rusdi sebagai Klinik Rawat Jalan mempunyai 6 Unit Pelayanan yaitu
pelayanan administrasi dan menejemen, pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan KIB / KIA,
pelayanan kesehatann gigi dan mulut, pelayanan gawat darurat(ruang Tindakan), pelayanan
kefarmasian. Pada pelayanan administrasi yang dilengkapi dengan ruang penyimpanan buku
rekam medik, terdiri dari 2 orang staf yang melayani pasien datang dan sebagai pengambil
buku rekam medik dan mengantarkan ke poli yang di tuju. Pada pelayanan pemeriksaan umum,
Pelayanan KIB / KIA terdiri dari 2 orang bidan, di dalamnya terdapat 1 tempat tidur periksa..
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut dengan fasilitas 1 dental unit dan 1 orang dokter gigi.
Pelayanan kefarmasian terdiri dari pelayanan obat dan gudang obat yang terdiri dari 1 orang
apoteker, dan 2 orang asisten apoteker.

Sebagai fasilitas pelayanan kesehatan strata/tingkat pertama, Klinik bertanggung jawab

menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan, dan upaya kesehatan masyarakat.
Pelayanan kesehatan perorangan, yaitu pelayanan yang bersifat pribadi (private goods),
dengan tujuan utama penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan tanpa
mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit melalui pelayanan rawat

5
jalan. Sedangkan pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat public
(public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.

b. Data Demografi
Batas wilayah kerja Klinik Hamid Rusdi:

1) Utara : Kelurahan Wates, Kec Magersari Kota Malang

2) Timur : Kec Mojoanyar, Kab Malang .
3) Selatan : Kec Mojoanyar, Kab Malang
4) Barat : Kelurahan Balongsari, Kec Magersari Kota Malang.

c. Visi Klinik Hamid Rusdi

KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MALANG BERMARTABAT
d. Misi Klinik Hamid Rusdi
1. MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN TERJANGKAU
KHUSUSNYA UNTUK MASYARAKAT MISKIN
2. MENINGKATKAN UPAYA DAN PENGENDALIAN PENYAKIT SERTA PENYEHATAN
LINGKUNGAN.
3. MENDORONG KEMANDIRIAN MASYARAKAT UNTUK HIDUP SEHAT MELALUI UPAYA
PROMOSI KESEHATAN DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT.
4. MENINGKATKAN PELAYANAN KEFARMASIAN PENGAWASAN PENGENDALIAN SARANA
OBAT, OBAT TRADISIONAL, KOSMETIK, ALAT KESEHATAN DAN MAKAN MINUMAN.
e. Struktur organisasi
Terlampir
f. Motto Klinik Hamid Rusdi
Kepuasan anda adalah komitmen kami
g. Tata Nilai Klinik Hamid Rusdi
O : Orientasi Kepada Keselamatan pasien

K : Kerjasama

2. Kebijakan Mutu
1. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam berpola hidup bersih dan
sehat
2. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien
3. Berupaya meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan

6
 3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
ALUR PELAYANAN KLINIK HAMID RUSDI

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

KEBIJAKAN
KOMITMEN SASARAN
SISTEM MANAJEMEN MANAJEMEN
MUTU
MUTU

MUTU PENGENDA
PENGENDA KOMUNIKA TINJAUAN
PEDOMA LIAN
LIAN SI MENEJEME
N MUTU DOKUMEN
REKAMAN
INTERNAL N

PASIEN DATANG

UNIT
PENDAFTARA
N

POLI
POLI POLI Ruang KLINIK
UMUM
POLI GIGI SANITASI
SPESIALIS
KIA/KB tindakan JIWA

UNIT
INPUT LABORATORIUM
OUTPUT

PERSYARATAN
PELANGGAN
KEPUASAN
GIZI PELANGGAN

UNIT OBAT

UNIT KASIR

PASIEN PULANG

MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIKAN

KOMPETENSI,
KETERSEDIAAN SURVEY
PENDIDIKAN, AUDIT ANALISA
SUMBER DAYA KEPUASAN
PELATIHAN INTERNAL DATA
PELANGGAN

LINGKUNGA PENGENDALIAN TINDAKAN,

INFRASTRUKTU
N PRODUK TAK PERBAIKAN &
R SESUAI PENCEGAHAN
KERJA

KETERANGAN :
: ALUR LANGSUNG
: ALUR RUJUKAN INTERNAL

7
1.2 Ruang Lingkup

1. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Klinik yang meliputi:
persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Klinik, yang meliputi: upaya
kesehatan perorangan.

Dalam penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

pasien/pelanggan

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Klinik mencakup :

a) Jenis Layanan Klinik Hamid Rusdi
 Pelayanan Administrasi dan Menejemen
 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan KIA/KB
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut
 Pelayanan Gawat Darurat (Ruang Tindakan)
 Pelayanan Kefarmasian
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Pelayanan Klinik
1) Menerapkan system managemen mutu Klinik
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap strategi untuk pelaksanaan
Sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang di butuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Managemen Mutu
1) Menerapkan dan memelihara system managemen Mutu Klinik
2) Memastikan bahwa persyaratan Umum dalam pelaksanaan system managemen
mutu Klinik dimengerti dan di laksanakan oleh seluruh karyawan
c. Penangung Jawab , Koordinator unit
1) Bertangung jawab terhadap penerapan dan pemeliharaan system yang berada di
bawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur , memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus

8
 3. Kebijakan

a. Sistem mangemen mutu Klinik merupakan penjabaran kebijakan tentang pelayanan

Kesehatan pada masyarakat yang di dasarkan atas peraturan pemerintah ,
Peraturan daerah dan perundang – undangan.
b. Klinik menetapkan , mendokumentasikan , menerapkan , memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan sistem managemen mutu Klinik
1) Mengidentifikasi proses yang di perlukan untuk sistem managemen mutu dan
aplikasinya
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3) Menetapkan criteria dan metode yang di perlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses berjalan efektif
4) Memastikan tersedianya Sumber daya dan informasi yang di perlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya.
5) Memantau mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang di perlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang di rencanakan serta perbaikan berkesinambungan
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistem managemen mutu Klinik
4. Dokumen Terkait
Semua dokumen yang berlaku dengan menggunakan sistem akreditasi Klinik.

1.3 TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan maupun untuk
upaya kesehatan masyarakat

1.4 LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun
2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

9
 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
Klinik dan persyaratan ISO 9001:2008

1.5 ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Pelayanan

Klinik yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
3. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
4. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan
kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan
dan evaluasi kegiatan.
6. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

10
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2.1 Persyaratan
1. Persyaratan Umum
Klinik Hamid Rusdi menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Klinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Klinik maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa
setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen PDCA (Plan – Do – Check – Action) dan pengendalian
proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu
yang berupa siklus dinamis. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan
untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen

Mutu Klinik.
a. Kepala Pelayanan Klinik
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik
2) Menetapkan keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Klinik
3) Memastikan Standar Pelayanan Minimal
4) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses
b. Tugas dan Penanggungjawab Managemen Mutu
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Klinik
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu ini dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
melalui proses audit internal dan eksternal
c. Kepala Administrasi dan Menejemen

11
 a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah
tanggungjawabnya
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang
terkait dengan unit masing-masing
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus

2. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya
di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di Klinik Hamid Rusdi
1. Kepala Pelayanan Klinik
a. Menetapkan Kebijakan Mutu
b. Mengesahkan Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur
2. Penanggungjawab Manajemen Mutu
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur Pengendalian
Dokumen dan Prosedur Pengendalian Catatan Mutu
b. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Klinik.
3. Kepala Administrasi dan Menejemen
a. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya
b. Memelihara Catatan Mutu
Klinik Hamid Rusdi menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen
yang dipersyaratkan oleh sistem akreditasi Klinik.

1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Klinik Hamid Rusdi :

a. Tingkat 1
1) Kebijakan
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Pelayanan
Klinik

12
 b. Tingkat 2
1) Pedoman
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan dan dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
2) Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam
melakukan suatu kegiatan
c. Tingkat 3
1) Standar Operasional Prosedur
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
d. Tingkat 4
1) Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas. Menetapkan mengendalikan dokumen
yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan,
perubahan, dan pemusnahan. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk
penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan
catatan mutu.

2.2 Pengendalian dokumen:

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:

1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Pedoman Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.

13
c) Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
d) Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
e) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait.
f) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam

Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.

2. Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Klinik dan Penanggung jawab UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:

a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi,

b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Klinik di dalam penyusunan dokumen

adalah:

(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen

yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,

(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,

(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan

ditandatangani oleh Kepala FKTP.

3. Pengesahan dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

4. Penerbitan dokumen

5. Sosialisasi dokumen

14
 Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

6. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.

Petugas tersebut bertanggung jawab atas:

a. Penomoran dokumen

Tata cara penomoran Dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan

ketentuan:

i. Semua dokumen harus diberi nomor,

ii. Klinik/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
iii. Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
iv. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

Tata Cara Pendistribusian dokumen

i. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit

upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Klinik sesuai pedoman tata
naskah.
ii. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
iii. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
iv. Bagi Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa
melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen

15
 7. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.

Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.

Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan

stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.

Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

g) Kebijakan, Pedoman mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat

akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, pedoman mutu, pedoman,
SOP dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing
unit.
Tata Cara Penyimpanan dokumen

Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik atau Bagian
Administrasi dan Menejemen, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Klinik/FKTP,

dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Administrasi dan
Menejemen sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Administrasi dan Menejemen dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik/FKTP.

Dokumen di unit upaya Klinik/FKTP harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik/

FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daŌar
secara berurutan.

16
 Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai

pejabat yang berwenang

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan

Dokumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

1.3 Pengendalian rekaman

Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .

a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/ Ruangan dikendalikan oleh sekretariat akreditasi.

17
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1 Komitmen Manajemen

Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi mempunyai komitmen untuk membangun

dan menerapkan Sistem Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan
meningkatkan efektifitasnya melalui :
a. Mengkomunikasikan kepada seluruh bagian mengenai pentingnya
pemenuhan kebutuhan pasien & keluarganya, ketentuan maupun peraturan
yang berlaku, serta aspek-aspek hokum.
b. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
c. Memimpin Tinjauan Manajemen.
d. Menyediakan sumber daya yang diperlukan.

3.2 Fokus Pelanggan

Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi harus memastikan bahwa persyaratan

pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan pencapaian kepuasan pelanggan.

3.3 Kebijakan Mutu

Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi bertanggung jawab untuk menetapkan

Kebijakan Mutu dan meninjau kembali setiap tahun
PERNYATAAN KEBIJAKAN MUTU :
1. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam berpola hidup bersih dan sehat
2. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien
3. Berupaya meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan
Koordinator Tim Mutu bertanggungjawab atas pengendalian Kebijakan Mutu dan
memastikan bahwa Kebijakan Mutu tersebut telah disosialisasikan serta dipahami oleh
semua level di dalam organisasi

18
3.4 Perencanaan

Sasaran Mutu

Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi memastikan sasaran mutu telah

ditetapkan sampai ke level departemen. Sasaran mutu harus terukur dan
konsisten dengan kebijakan mutu yang telah ditetapkan.
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan dalam rapat tinjauan manajemen

mutu berdasarkan identifikasi masalah yang ada.

3.5 Tanggungjawab dan Wewenang

Tanggungjawab dan Wewenang

Tanggungjawab, wewenang dan hubungan antar bagian dibuat melalui Struktur

Organisasi Sistem Manajemen Mutu. Rincian tanggungjawab dan wewenang yang
berhubungan dengan karyawan yang terlibat di dalam penerapan, pengendalian dan
verifikasi kegiatan operasional yang mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu dapat
dilihat pada Tupoksi.

a. Kepala Pelayanan Klinik

Wewenang
- Menetapkan visi misi Klinik yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
Klinik berdasarkan peraturan yang Berlaku.
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Klinik yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Klinik.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
Klinik sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi Klinik
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
Klinik.
Tugas

19
 - Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Klinik mengimplementasikan
sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja Klinik
serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksana program /
kegiatan berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial Klinik dan kerjasama dengan
lintas sektor terkait.

b. Tim Manajemen Mutu

Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai pengawas internal / wakil manajemen
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas

1. Merencanakan program mutu.

2. Merencanakan dan menetapkan indikator prioritas.
3. Melaksanakan monitoring, intervensi, evaluasi dan tindak lanjut yang dibahas
dalam rapat tinjauan managemen.
4. Mendokumentasikan dan melaporkan hasil kegiatan tim kendali mutu kepada
Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi.
Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan

c. Penangung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan dan kefarmasian

 Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

 Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
 Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan

20
  Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Pelayanan Klinik
sesuai dengan tugas dan fungsinya

d. Penangung jawab jaringan pelayanan Klinik dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan:

Wewenang :

- Menetapkan sasaran mutu setiap unit jejaring yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit jejaring.
Tanggung Jawab :

- Mengkomunikasikan kepada seluruh jejaring mengenai target-target/ persyaratan

pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan jejaring yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada jejaring
Tugas :

- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan

dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Pelayanan Klinik untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
e. Ketua Tim Managemen Mutu

Kepala Pelayanan Klinik menunjuk seorang ketua manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik.
 Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.

21
  Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran / pasien.
g. Komunikasi Internal

Metode komunikasi internal telah ditetapkan dan diterapkan, yaitu dengan

melakukan minilokakarya ( tiap bulan, tribulan ), pertemuan dan diskusi,
email, sms, memo, papan pengumuman dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

22
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

4.1 Umum
Kepala Pelayanan Klinik Hamid Rusdi dibantu oleh Tim Kendali mutu dan
Koordinator program/pelayanan, meninjau Sistem Manajemen Mutu untuk menjamin
kesinambungan dan keefektifan dalam memenuhi persyaratan akreditasi termasuk
kebijakan dan sasaran mutu Klinik Hamid Rusdi. Tinjauan ini dilakukan minimal 1 bulan
sekali .
A. Masukan Tinjauan
Masukan untuk Tinjauan Manajemen meliputi :
a. Hasil audit internal.
b. Asupan pengguna layanan.
c. Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.
d. Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
e. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
f. Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu.
g. Rekomendasi untuk peningkatan.
h. Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
i. Komplain pelanggan dan evaluasi.
B. Keluaran Tinjauan
Keluaran dari tinjauan manajemen harus memasukkan keputusan & tindakan
untuk :
a. Peningkatan Sistem Manajemen Mutu dan proses yang berkaitan.
b. Peningkatan kualitas pelayanan sesuai dengan keinginan pelanggan.
c. Kebutuhan sumber daya.
Koordinator Tim Kendali Mutu bertanggungjawab untuk menyimpan hasil tinjauan
manajemen.

23
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1 Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai

sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.

b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan

disampaikan kepada Kepala Pelayanan Klinik untuk diusulkan ke dinas
kesehatan melalui mekanisme yang telah diatur

5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Umum
Klinik menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang
sesuai

2. Kompetensi dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
f. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

3. Infrastruktur/ Sarana Prasarana

24
 a. Infrastruktur/ sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan
kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.

BAB VI

25
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN

6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT KLINIK

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah Klinik , kebijakan
kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target
kegiatan Klinik yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Pembelian dan pengadaan
Pembelian untuk upaya kesehatan pembelian yang dilaksanakan Klinik
Hamid Rusdi dan dananya bersumber dari Klinik.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan koordinator UKM
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab program.

26
 c. Manajemen Resiko dan keselamatan
 menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
 meneliti lingkungan kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
 menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan PKP
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.

6.2 Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan yang diberikan Klinik harus dipantau 6 bulan sekali melalui
survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik pelanggan
 Kepuasan pelanggan di setiap unit pelayanan klinis dilakukan setiap satu bulan
selama satu minggu dengan metode sampling.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu serta
mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi

27
  Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan setiap 6
bulan sekali.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan
audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang telah
diambil.
 Hasil tidak lanjut audit internal disampaikan dalam rapat tinjauan manajemen.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus menggunakan metode
yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan
 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua persyaratan
pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang melaksanakan.
5. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran, maka
Klinik harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /
potensi akibatnya.

28
6. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/penanggung jawab
program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
Klinik.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Klinik wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
8. Tindakan Korektif
 Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
 Klinik mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian
dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
 Prosedur perbaikan harus mencakup :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Merekam hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9. Tindakan Preventif
1. Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

29
 d. Merekam hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

6.3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN KLINIK

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Pelayanan Klinik menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　 Klinik.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Klinik.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Pelayanan Klinik mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Klinik.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unitnya masing-masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Klinik melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan
pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

30
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Klinik Hamid Rusdi dilakukan di bawah
pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait
dengan operasional Klinik menggunakan dana dana dari BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Klinik Hamid Rusdi memiliki team Sarpras (Sarana dan Prasarana). Team
ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli Klinik, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani
berita acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Klinik Hamid Rusdi tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/pengadaan barang di Klinik.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan

 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

31
  Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Klinik yang
berada di wilayah tanggung jawab Klinik
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

 Kepala Pelayanan Klinik membentuk team Peningkatan Mutu Klinis/

Keselamatan pasien Klinik
 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan

32
  Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada tim manajemen mutu dan
kepala Pelayanan Klinik
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA KLINIK HAMID RUSDI 2019

UKP

1. Pendaftaran Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

dan Rekam
Medis
2. BP Umum Kelengkapan Isi rekam medis 100%

3. Farmasi Kesesuaian peresepan dengan 80%

Formularium

4. BP gigi Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

5. KIA / KB Kelengkapan Pengisian Buku KIA dan 100%

Kartu KB

 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
setiap bulan dan ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :

1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa

33
  Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Pelayanan Klinik untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum

 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan

terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk :
1. Membuktikan kesesuaian pelayanan
2. Memastikan kesesuaian sistem mutu
3. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
4. Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantaua/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan Klinik harus

dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan/ survey umpan
balik pelanggan

34
  Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal

 Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu di implementasikan

secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh kepala
Pelayanan Klinik dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
minimal satu tahun sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator poli/ unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada tim
manajemen mutu dengan tembusan kepada kepala Pelayanan Klinik.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.

35
 4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.

 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar

batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan
atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan,
maka Klinik harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data

 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/koordinator unit
untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Klinik.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan

 Seluruh karyawan dan pimpinan Klinik wajib melakukan perbaikan secara

terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

36
f. Tindakan Perbaikan/Korektif

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Pencegahan/ Preventif

1. Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

37
 BAB VII

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap indikator mutu yang telah di tetapkan
dilakukan sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan dalam program kerja dari masing-
masing unit, serta membahas upaya perbaikan dan tindak lanjut yang di lakukan pada rapat
mutu dan rapat tinjauan manajemen .

38
 BAB VII

PENUTUP

Demikian pedoman mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Pelayanan Klinik untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.

Bagi kami, apabila Klinik Hamid Rusdi lolos dalam Akreditasi dan mendapat Sertifikasi
Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi merupakan awal
dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari
aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus
menerus

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga
improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

39
 HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

40