SPM Rsud Aa

PROVINSI RIAU
STANDAR PELAYANAN
MINIMAL (SPM)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Arifin Achmad
“Menjadi Rumah Sakit Pendidikan Mandiri Dengan Pelayanan Paripurna

Yang Memenuhi Standar Internasional Tahun 2013”
DAFTAR ISI
Halaman
Pengantar i
Daftar Isi ii
BAB I – PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1

B. Maksud dan Tujuan .................................................................................. 2
C. Pengertian ................................................................................................. 2
1. Umum .................................................................................................... 2
2. Khusus .................................................................................................. 2
D. Landasan Hukum ..................................................................................... 3
BAB II – STANDAR PELAYANAN MINIMAL 4
A. Jenis-Jenis Pelayanan Rumah Sakit ………………………………………... 4

B. SPM Setiap Jenis Pelayanan, Indikator dan Standar ............................ 5
BAB III – PERAN PEMERINTAH PUSAT DAN PEMERINTAH PROVINSI 12
1. Pengorganisasian …………………………………………………….…........ 12
2. Pelaksanaan dan Pembinaan ……………………………………….…........ 12
3. Pengawasan ………………………………..…………......................…........ 12
BAB IV – PENUTUP 13
LAMPIRAN
I. Pelayanan Rawat Darurat
II. Pelayanan Rawat Jalan
III. Pelayanan Rawat Inap
IV. Bedah Sentral
V. Persalinan dan Perinatologi
VI. Pelayanan Intensif (ICU/CVCU/PICU/NICU)
VII. Radiologi
VIII. Laboratorium
IX. Farmasi
X. Gizi
XI. Pelayanan Gakin
XII. Rekam Medik
XIII. Pengolahan Limbah
XIV. Administrasi Manajemen
XV. Ambulance/Kereta Jenazah
XVI. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Medik dan Non Medik
XVII. Pelayanan Laundry
XVIII. Instalasi Sentral Sentralisasi
XIX. Instalasi Rehabilitasi Medik
XX. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
XXI. Pemulasaran Jenazah
ii
ii
SPM RSUD Arifin Achmad
I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sejalan dengan amanat Pasal 28 H, ayat (1) Perubahan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan
kesehatan. Kemudian dalam Pasal 34 ayat (3) dinyatakan negara bertanggung jawab atas
penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad merupakan rumah sakit rujukan milik Pemerintah
Provinsi Riau sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian dari
sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya
kesehatan. Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan
organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan
yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang
berkembang sangat pesat, perlu diimbangi oleh tenaga kesehatan yang memadai dalam rangka
pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya permasalahan di
rumah sakit. Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya
merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal BAB I ayat 6 menyatakan: Standar Pelayanan Minimal
yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal. Pada
ayat 7, indikator SPM adalah tolok ukur untuk prestasi kuantitatif dan kualitatif yang digunakan
untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM
tertentu, berupa masukan, proses, hasil dan atau manfaat pelayanan. Ayat 8 pelayanan dasar
adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarkat
dalam kehidupan sosial, ekonomi dan pemerintahan.
Halaman 1 dari13
Dalam penjelasan pasal 39 ayat 2 PP RI No 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan standar pelayanan minimal adalah tolok ukur kinerja
dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah.
B. Maksud dan Tujuan

Petunjuk teknis standar pelayanan minimal ini dimaksudkan guna memberikan panduan kepada
daerah dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggung-jawaban penyelenggaraan standar pelayanan minimal pelayanan rumahsakit.
Petunjuk teknis standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang
definisi operasional, indikator kinerja , ukuran atau satuan, rujukan.
C. Pengertian
Umum
1. Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat;
2. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif;
3. Standar pelayanan minimal:
Yang dimaksud dengan standar pelayanan minimal adalah adalah tolok ukur kinerja dalam
menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah;
4. Indikator kinerja
Yang dimaksud dengan indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu.
Khusus
1. Dimensi kinerja adalah dimensi-dimensi yang digunakan sebagai dasar penyusunan standar
pelayanan minimal yang meliputi: akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan/keamanan,
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi tehnis, dan hubungan antar manusia;
2. Indikator adalah latar belakang/alasan mengapa suatu kinerja tersebut perlu diukur;
3. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator;
Halaman 2 dari 13
4. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
indikator tersedia;
5. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan;
6. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja;
7. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja;
8. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai;
9. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
D. Landasan hukum
1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, terbaru UU Nomor 36 tahun 2009;
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerinah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2004 tentang Rencana Kerja Pemerintah;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
10. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang
Akuntabilitas Pelayanan Publik;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MenKes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan Daerah.
Halaman 3 dari 13
II STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dalam pedoman ini meliputi jenis-jenis pelayanan, indikator
dan standar pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit.
A. Jenis-jenis Pelayanan Rumah Sakit
Jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang disediakan oleh rumah sakit meliputi:
1. Pelayanan Rawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan yang terdiri dari :
1) Klinik Umum
2) Klinik Gigi
3) Klinik Anak
4) Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
5) Klinik Penyakit Dalam
6) Klinik Jantung
7) Klinik THT
8) Klinik Mata
9) Klinik Bedah
10) Klinik Kulit - Kelamin
11) Klinik VCT (Voluntary Concelling and Testing)
12) Klinik Paru
13) Klinik Saraf
14) Klinik Pegawai
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Bedah Sentral
5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
6. Pelayanan Intensif (ICU/CVCU/PICU/NICU)
7. Pelayanan Radiologi
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Farmasi
Halaman 4 dari 13
10. Pelayanan Gizi
11. Pelayanan Keluarga Miskin (GAKIN)
12. Pelayanan Rekam Medik
13. Pengelolaan Limbah
14. Pelayanan Administrasi Manajemen
15. Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
16. Pelayanan Laundry
17. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Medik dan Non Medik
18. Pelayanan Sterilisasi
19. Pelayanan Rehabilitasi Medik
20. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
21. Pelayanan Pemulasaran Jenazah
A. SPM Setiap Jenis Pelayanan,Indikator dan Standar
No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. Rawat Darurat 1. Kemampuan menangani life 1. 100 %
saving anak dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Rawat 2. 24 jam
Darurat
3. Pemberi pelayanan kegawat 3. 100 %
daruratan yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
4. Waktu tanggap pelayanan Dokter 4. 5 menit terlayani setelah
di Rawat Darurat pasien datang
5. Kepuasan pelanggan 5. ≥ 70 %
6. Kematian pasien ≤ 24 Jam 6. ≤ 2 perseribu (pindah ke
pelayanan rawat inap
setelah 8 jam)
7. Tidak adanya pasien yang 7. 100 %
diharuskan membayar uang
muka
2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 1. 100 % Dokter Spesialis

Poliklinik Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan 2. Pelayanan:
1) Klinik Umum
2) Klinik Gigi
3) Klinik Anak
Halaman 5 dari 13
4) Klinik Kebidanan
dan Penyakit
Kandungan
5) Klinik Penyakit
Dalam
6) Klinik Jantung
7) Klinik THT
8) Klinik Mata
9) Klinik Bedah
10) Klinik Kulit -
kelamin
11) Klinik VCT
12) Klinik Paru
13) Klinik Saraf
14) Klinik Pegawai
3. Jam buka pendaftaran pasien 3. - Hari Senin s.d Kamis
pkl. 08.00 s.d 11.00
- Hari Jum’at
pkl. 08.00 s.d 10.00
- Hari Sabtu
pkl. 08.00 s.d 10.00
4. Jam buka pelayanan poliklinik 4. - Hari Senin s.d Kamis
pkl. 09.00 s.d 14.00
- Hari Jum’at
pkl. 09.00 s.d 11.00
- Hari Sabtu
pkl. 09.00 s.d 13.00
5. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 5. ≥ 90 %
menit
6. Kepuasan pelanggan 6. 90%
3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat 1. a. Dr. Spesialis

Inap b. Perawat minimal
pendidikan D3
2. Dokter penanggung jawab pasien 2. 100 %
rawat inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3. a. Medikal
Inap b. Surgikal
c. Feto Matenal
d. Perawatan Intensif
e. Irna Utama
4. Jam Visite Dokter Spesialis 4. Pkl. 08.00 s.d 14.00
WIB setiap hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. Maksimal 1,5 %
6. Kejadian Infeksi Nosokomial 6. Maksimal 1,5 %
Halaman 6 dari 13
7. Tidak adanya kejadian pasien 7. 100 %
jatuh yang berakibat kecacatan/
kematian
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≤ 0,24 %
9. Kejadian pulang paksa 9. Max 5 %
10.Kepuasan pelanggan 10. 90 %
4. Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. 1 bulan

sejak ditetapkan oleh dokter
bedah yang bersangkutan
2. Kejadian Kematian di meja 2. Maksimal 1 %
operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi 3. 100 %
salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi 4. 100 %
salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah 5. 100 %
tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian 6. 100 %
tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien setelah
operasi
7. Komplikasi anestesi karena 7. 6 %
overdosis, reaksi anestesi, dan
salah penempatan endotracheal
tube
5. Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena 1. a. Perdarahan max 1 %

perinatologi persalinan b. Pre-eklampsia ≤ 30%
c. Sepsis max 0,2 %
2. Pemberi pelayanan persalinan 2. a. Dokter Sp.OG
normal b. Dokter umum terlatih
(Asuhan Persalinan
Normal)
c. Bidan
3. Pemberi pelayanan persalinan 3. Tim PONEK yang
dengan penyulit terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan 4. a. Dokter Sp.OG
dengan tindakan operasi b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An
5. Kemampuan menangani BBLR 5. 100 %
1500 gr - 2500 gr
6. Pertolongan Persalinan melalui 6. Max 20 %
seksio cesaria
7. Kepuasan Pelanggan 7. 80 %
Halaman 7 dari 13
6. Intensif 1. Rata-rata Pasien yang kembali 1. Max 3 %
( ICU/CVCU/PICU ke perawatan intensif dengan
/NICU) kasus yang sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 2. a. Dokter spesialis
anastesi dan dokter
spesialis terkait
b. 100 % perawat
minimal D3 dengan
sertifikat perawat
mahir
ICU/CVCU/PICU/NIC
U/Setara
7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. Max 2 Jam

thorax foto
2. Pelaksana ekspertisi hasil 2. 100% Dokter Sp.Rad
pemeriksaan rontgen
3. Kejadian kegagalan pelayanan 3. Max kerusakan foto 2 %
Rontgen
4. Kepuasan pelanggan 4. 80 %
8. Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan: 1. Waktu tunggu:

a. Laboratorium Sentral 1) Max 6 jam
a. Laboratorium IRD 2) Max 2 jam
2. Pelaksana ekspertisi hasil 2. Patologi Klinik : 100 %
pemeriksaan laboratorium Dokter Sp.PK dan
tenaga analis yang
mahir
3. Tidak adanya kesalahan 3. Patologi Klinik :100 %
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
4. Kepuasan pelanggan 4. Patologi Klinik :80 %
9. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan 1. Waktu tunggu:

a. Obat Jadi a. Obat Jadi
- IRD < 15 menit
- Rawat Inap
maksimal 2 jam
- Rawat Jalan < 30
menit
b. Obat Racikan b. Obat Racikan
- IRD < 30 menit
- Rawat Inap
maksimal 2 jam
- Rawat Jalan < 60
Halaman 8 dari 13
menit
c. Alat Kesehatan habis pakai c. Alat Kesehatan

Habis Pakai
- IRD < 5 menit
- Rawat Inap
maksimal 15
menit
2. Tidak adanya Kejadian 2. 100 %
kesalahan pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan 3. 90 %
4. Penulisan resep sesuai 4. 100 %
formularium
10. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. 90 %

makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak 2. Max 30 %
termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 3. 100 %
pemberian diet
11 Pelayanan GAKIN Pelayanan terhadap pasien GAKIN 100 % terlayani

yang datang ke RS pada setiap unit
pelayanan
12. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100 %
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent 2. 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 3. 10 menit
rekam medik pelayanan rawat
jalan
4. Waktu penyediaan dokumen 4. 15 menit
rekam medik pelayanan rawat
inap
13. Pengelolaan limbah 1. Baku mutu limbah cair 1. a.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat 2. 100 %
infeksius sesuai dengan aturan
Halaman 9 dari 13
14 Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1. 100 %
Manajemen pertemuan tingkat direksi
2. Kelengkapan laporan 2. 100 %
akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan 3. 100 %
kenaikan pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji 4. 100 %
berkala
5. Karyawan yang mendapat 5. 60 %
pelatihan minimal 20 jam
pertahun
6. Cost recovery 6. 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan 7. 100 %
laporan keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian 8. Maksimal 2 jam
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian 9. 100 %
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
15. Ambulance/Kereta 1. Waktu pelayanan ambulance/ 1. 24 Jam

Jenazah kereta jenazah
2. Kecepatan memberikan 2. 30 menit
pelayanan ambulance/kereta
jenazah di rumah sakit
16 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menangapi 1. 100 %

pemeliharaan kerusakan alat (maksimal 30
sarana medik dan menit)
non medik 2. Ketepatan waktu pemeliharaan 2. 100 %
alat
3. Seluruh peralatan medis yang 3. 100 %
harus dikalibrasi sudah
terkalibrasi
17 Pelayanan laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang 1. 100 %

hilang
2. Ketepatan waktu penyediaan 2. 100 %
linen untuk ruang rawat inap
18 Instalasi Sentral 1. Terlayaninya permintaan 1. 100 %

Sterilisasi sterilisasi untuk tindakan
kedokteran dan perawatan
Halaman 10 dari 13
2. Terlayaninya permintaan 2. 100 %
sterilisasi pakaian operasi
3. Terlayaninya permintaan 3. 100 %
sterilisasi kapas/verban dan
produk steril lainnya
19 Instalasi 1. Kejadian drop out pasien 1. 10 %

Rehabilitasi Medik terhadap pelayanan rehabilitasi
medik yang direncanakan
2. Tidak adanya angka kejadian 2. 100 %
kesalahan tindakan rehabilitasi
medik
3. Kepuasan Pelanggan: 3. 95 %
a. Terhadap Administrasi
b. Terhadap Penata Rehab
Medik (FT, OT, TW,
Psikolog)
c. Terhadap Kebersihan dan
Kenyamanan
20 Pencegahan dan 1. Ada Pengurus Komite PPI (SK 1. Anggota Komite PPI
Pengendalian Direktur RS tentang Struktur yang Terlatih 50 %
Infeksi (PPI) Organisasi PPI)
2. Ada Anggota Tim PPI yang 2. Anggota Tim PPI yang
Terlatih Terlatih 50 %
3. Tersedianya Alat Pelindung Diri 3. 100 %
(APD) di Setiap Instalasi
4. Kegiatan Surveilens Infeksi 4. 100 %
Nosokomial/HAI (Health Care
Associated Infection) di RS
(minimal 1 parameter)
21 Pemulasaran 1. Waktu Tanggap (response time) 1. ≤ 2 jam

Jenazah Pelayanan Pemulasaran
Jenazah:
a. Pelayanan Administrasi a. ≤ 1 jam
Pemulasaran Jenazah
b. Pelayanan Visum Labor b. ≤ 1 jam
(Pemeriksaan Luar)
c. Pelayanan Penitipan c. ≤ 1 jam
Jenazah
d. Pelayanan Otopsi d. > 2 jam
Halaman 11 dari 13
III PERAN PEMERINTAH PUSAT DAN
PEMERINTAH PROVINSI
Peran Pemerintah Pusat dan Pemeritah Provinsi Riau dalam pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal
Rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Pengorganisasian:
a. Gubernur bertanggung jawab dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit sesuai Standar
Pelayanan Minimal yang dilaksnakan oleh Rumah Sakit Provinsi;
b. Penyelenggaraan pelayanan rumah sakit sesuai Standar Pelayanan Minimal sebagaimana
dimaksud dalam butir a secara operasional dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
2. Pelaksanaan dan Pembinaan

a. Rumah sakit wajib menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal yang disusun dan disahkan oleh Kepala Daerah;
b. Pemerintah Daerah wajib menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal;
c. Pemerintah dan Pemerintah Provinsi memfasilitasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan
sesuai standar pelayanan minimal dan mekanisme kerjasama antar daerah kabupaten/kota;
d. Fasilitasi dimaksud butir a dalam bentuk pemberian standar teknis, pedoman, bimbingan
teknis, pelatihan, meliputi:
a) Perhitungan kebutuhan pelayanan rumahsakit sesuai Standar Pelayanan Minimal;
b) Penyusunan rencana kerja dan standar kinerja pencapaian target SPM;
c) Penilaian pengukuran kinerja;
d) Penyusunan laporan kinerja dalam menyelenggarakan pemenuhan standar pelayanan
minimal rumah sakit.
3. Pengawasan
a. Gubernur melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai
standar pelayanan minimal rumah sakit
b. Gubernur menyampaikan laporan pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit sesuai standar
pelayanan minimal yang ditetapkan
Halaman 12 dari 13
IV PENUTUP
Standar pelayanan minimal rumah sakit pada hakekatnya merupakan jenis-jenis pelayanan rumah sakit
yang wajib dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan standar kinerja yang ditetapkan. Namun
demikian mengingat kondisi masing-masing rumah sakit yang terkait dengan sumber daya yang tidak
merata maka diperlukan pentahapan dalam pelaksanaan SPM oleh masing-masing rumah sakit sesuai
dengan kondisi/perkembangan kapasitas rumah sakit. Mengingat SPM sebagai hak konstitusional
maka seyogyanya SPM menjadi prioritas dalam perencanaan dan penganggaran daerah
Dengan disusunnya Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit diharapkan dapat
membantu pelaksanaan penerapan Standar Pelayanan Minimal di rumah sakit. Petunjuk teknis ini
dapat dijadikan acuan bagi pengelola rumah sakit dan unsur terkait dalam melaksanakan perencanaan,
pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Buku Petunjuk Teknis ini akan ditetapkan kemudian sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Halaman 13 dari 13
LAMPIRAN : Uraian Standar Pelayanan Minimal

I. PELAYANAN RAWAT DARURAT
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan

pelayanan Rawat Darurat
Definisi operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di

Rawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke Rawat Darurat yang

membutuhkan pelayanan life saving
Sumber data Rekam Medik di Rawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Darurat
Halaman 1 dari 90
2. Jam buka pelayanan Rawat Darurat
Judul Jam buka pelayanan Rawat Darurat
Dimensi mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Rawat Darurat 24 Jam di Rumah Sakit
Definisi operasional Jam buka 24 jam adalah Rawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka rawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Halaman 2 dari 90
3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten

dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber data Sub Bit Rekam medik dan Penelitian
Standar 100 %
Halaman 3 dari 90
4. Waktu tanggap pelayanan dokter di Rawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Rawat Darurat
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien rawat darurat
Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di rawat darurat adalah sejak pasien
itu datang sampai mendapat pelayanan dokter

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua

pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)
Sumber data Sample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Halaman 4 dari 90
5. Kepuasan pelanggan pada Rawat Darurat
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Darurat
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat darurat yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Rawat Darurat

yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Rawat Darurat yang di survey (minimal

n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Rawat Darurat
Halaman 5 dari 90
6. Kematian pasien ≤ 24 jam di Rawat Darurat
Judul Kematian pasien ≤ 24 jam di Rawat Darurat
Dimensi mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien rawat darurat
Definisi operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24
jam sejak pasien datang (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8
jam)
Frekuensi Tiga bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Rawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Halaman 6 dari 90
7. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
Judul Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
Dimensi mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu

segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit
sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Rawat Darurat
Sumber data Survei
Standar 100 %
Halaman 7 dari 90
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis
Judul Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Poliklinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten
Definisi operasional Poliklinik Spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 % dokter spesialis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Halaman 8 dari 90
2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal
harus ada di rumah sakit
Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat
jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi
dari rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator Tidak ada
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal :
1) Klinik Umum
2) Klinik Gigi
3) Klinik Anak
4) Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
5) Klinik Penyakit Dalam
6) Klinik Jantung
7) Klinik THT
8) Klinik Mata
9) Klinik Bedah
10) Klinik Kulit - kelamin
11) Klinik VCT
12) Klinik Paru
13) Klinik Saraf
14) Klinik Pegawai
Halaman 9 dari 90
3. Jam Buka pendaftaran pasien
Judul Jam Buka pendaftaran pasien
Dimensi mutu Akses
Tujuan Adanya pendaftaran pasien rawat jalan pada hari kerja sesuai
ketentuan
Definisi operasional Jam buka pendaftaran adalah jam dimulainya pendaftaran awal
pasien rawat jalan oleh tenaga rekam medis.
Jam buka pkl. 08.00 s.d. 11.00 WIB setiap hari Senin – Kamis,
kecuali hari Jumat dan Sabtu pkl. 08.00 s.d 10.00 WIB
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari pendaftaran pasien rawat jalan yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pendaftaran pasien rawat jalan dalam satu
bulan
Sumber data Register Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Halaman 10 dari 90
4. Jam buka pelayanan Poliklinik
Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di

setiap Rumah Sakit
Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
jalan oleh tenaga spesialis
Jam buka pkl. 09.00 s.d. 14.00 WIB setiap hari Senin – Kamis,
Jum’at pkl. 09.00 s.d 11.00 WIB, dan Sabtu pkl. 09.00 s.d 13.00
WIB
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu
bulan
Sumber data Register Rawat Jalan
Standar 100 %
Halaman 11 dari 90
5. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di

setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter spesialis ≤ 60 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
yang dilayani ≤ 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≥ 90 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Tim Mutu/Kepala Instalasi Rawat Jalan
Halaman 12 dari 90
6. Kepuasan pelanggan pada Rawat Jalan
Judul Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Tim mutu/Kepala Instalasi Rawat Jalan
Halaman 13 dari 90
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat
yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di

ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Halaman 14 dari 90
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang

mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %
Halaman 15 dari 90
3. Ketersediaan pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di
rumahsakit
Definisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang
diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah
sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal pelayanan rawat inap:

a. Medikal
b. Surgikal
c. Feto Maternal
d. Perawatan Intensif
e. Irna Utama
Halaman 16 dari 90
4. Jam visite dokter spesialis
Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan mulai pukul
08.00 sampai dengan 14.00 WIB
Frekuensi tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang dimulai pukul 08.00 sampai
dengan 14.00 WIB yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Komite Mutu/Kepala Instalasi Rawat Inap
Halaman 17 dari 90
5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang

bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar Maksimal 1,5 %
Penanggung Jawab Ketua Komite Medik/Komite Mutu/Komite PPI
Halaman 18 dari 90
6. Kejadian infeksi nosokomial

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi

yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah
Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari
3 x 24 jam
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar Maksimal 1,5 %
Penanggung Jawab Ketua Komite Medik/Komite Mutu/Komite PPI
Halaman 19 dari 90
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat
baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis
Standar 100 %
Halaman 20 dari 90
8. Kematian pasien > 48 jam

Judul Kematian pasien > 48 jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000, Indonesia)
Penanggung Jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Rekam Medik
Halaman 21 dari 90
9. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah
sakit
Definisi operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medik
Standar maksimal 5 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Rekam Medik
Halaman 22 dari 90
10. Kepuasan pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat
inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 90 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Rawat Inap
Halaman 23 dari 90
IV. BEDAH SENTRAL
1. Waktu tunggu operasi elektif sejak ditetapkan oleh dokter bedah yang bersangkutan
Judul Waktu tunggu operasi elektif sejak ditetapkan oleh dokter bedah
yang bersangkutan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar 1 bulan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Halaman 24 dari 90
2. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Sumber data Rekam medik dan Laporan keselamatan pasien
Standar Maksimal 1 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Komite Mutu/Kepala Instalasi Bedah Sentral/Kepala
Instalasi Anastesi
Halaman 25 dari 90
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Kepala Instalasi Bedah Sentral
Halaman 26 dari 90
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada orang yang salah
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Halaman 27 dari 90
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaianya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan
Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Halaman 28 dari 90
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh

pasien setelah operasi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
melaksanakan tindakan operasi
Definisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat suatu tindakan pembedahan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Kepala Intalasi Bedah Sentral
Halaman 29 dari 90
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan

endotracheal tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan

salah penempatan endotracheal tube
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring
pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 6%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Kepala Instalasi Anastesi/Komite
Medik
Halaman 30 dari 90
V. Persalinan dan Perinatologi
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
eklamsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester
kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua
dari tiga tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110
mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia, atau sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia, dan sepsis
Sumber data Rekam medik Rumah Sakit
Standar Pendarahan max 1 %, pre-eklampsia ≤ 30%, Sepsis max 0,2 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Kepala Instalasi Feto Maternal
Halaman 31 dari 90
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter
umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan

persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal
Standar 100 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Komite Mutu/Kepala Instalasi Feto Maternal
Halaman 32 dari 90
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang

kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang
terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang
terlatih)
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah
dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr,
kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan pre-eklampia
berat, tali pusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih
Sumber data Kepegawaian dan rekam medik
Standar Tersedia
Penanggung jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Feto Maternal/Komite Medik
Halaman 33 dari 90
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga

yang kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter
Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Standar 100 %
Halaman 34 dari 90
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Standar 100 %
Halaman 35 dari 90
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Feto Maternal/Komite medik/ komite mutu
Halaman 36 dari 90
7. Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 80 %
Halaman 37 dari 90
VI. PELAYANAN INTENSIF (ICU/CVCU/PICU/NICU)
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Standar Maksimum 3 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Kepala Instalasi Perawatan Intensif/Kepala Instalasi
Feto Maternal/Komite Mutu
Halaman 38 dari 90
2. Pemberi pelayanan unit intensif
Judul Pemberi pelayanan unit intensif

Tujuan Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.A dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU/CVCU/PICU/NICU
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.A dan spesialis yang sesuai dengan kasus
yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/CVCU/PICU/NICU yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan
intensif
Standar 100 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Komite Mutu/ Kepala Instalasi Perawatan Intensif
Halaman 39 dari 90
VII. RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Standar Maksimum 2 jam
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Halaman 40 dari 90
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar 100 %
Halaman 41 dari 90
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat
dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiologi
Halaman 42 dari 90

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Radiologi
Halaman 43 dari 90
VIII. LABORATORIUM
1. a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium sentral dan laboratorium IRD
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium sentral dan laboratorium

IRD
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium sentral dan laboratorium
IRD
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium sentral dan laboratorium IRD
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
Standar a. Laboratorium Sentral : Maksimal 6 jam
b. Laboratorium IRD : Maksimal 2 jam
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Halaman 44 dari 90
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Halaman 45 dari 90
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar Patologi Klinik : 100 %
Halaman 46 dari 90

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
(dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar Patologi Klinik : 80 %
Penanggung Jawab Komite Mutu/Kepala Instalasi Laboratorium
Halaman 47 dari 90
IX. FARMASI
1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar - IRD < 15 menit
- Rawat Inap maksimal 2 jam
- Rawat Jalan < 30 menit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Halaman 48 dari 90
1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
Sumber data Survey
- Rawat Inap maksimal 2 jam
- Rawat Jalan < 60 menit
Halaman 49 dari 90
1.c. Waktu tunggu pelayanan alat kesehatan habis pakai
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
Sumber data Survey
- Rawat Inap maksimal 15 menit
Halaman 50 dari 90
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
Halaman 51 dari 90

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Sumber data Survei
Standar 90 %
Halaman 52 dari 90
4. Penulisan resep sesuai formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan
(n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 100 %
Halaman 53 dari 90
X. GIZI
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual
yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Halaman 54 dari 90
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan
oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumahsakit)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Halaman 55 dari 90
3. Tidak adanya kejadian kesalahan dalam pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Halaman 56 dari 90
XI. PELAYANAN GAKIN
1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada

setiap unit pelayanan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu
Jamkesmas/SKTM
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam
satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan/Case Mix
Center/Kepala Unit Pengelola Penyelesaian Pasien Jamkesmas,
Jamkesda
Halaman 57 dari 90
XII. REKAM MEDIK
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Komite Medik/Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan/Kepala
Instalasi Rekam Medik
Halaman 58 dari 90
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi

yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Medik/Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan/Kepala
Instalasi Rekam Medik
Halaman 59 dari 90
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan
yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru /di ruang rekam medik untuk pasien lama
Standar 10 menit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Halaman 60 dari 90
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medik
pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat inap yang
diamati
Denominator Total penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar 15 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Halaman 61 dari 90
XIII. PENGOLAHAN LIMBAH
1. Baku mutu limbah cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
Definisi operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir
dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Rumah Tangga
Halaman 62 dari 90
2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah
sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara
lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur
operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Rumah Tangga
Halaman 63 dari 90
XIV. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan

pelayanan di rumah sakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada
bidang masing-masing
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu

bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Utama RSUD/Kepala Bagian Tata Usaha
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Halaman 64 dari 90
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit
untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapain indikator-indikator yang
ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-indikator
kinerja pada rencana strategik bisnis rumahsakit, dan indikator-
indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah
daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal
3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu
tahun
Sumber data Penanggung Jawab Program
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur Utama/Direktur Keuangan
Halaman 65 dari 90
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu
tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Satu tahun

pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode

kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahun
Sumber data Sub Bagian Pengembangan dan Mutasi Pegawai
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Umum, Sumber Daya Manusia dan Pendidikan/Kepala

Bagian Sumber Daya Manusia
Halaman 66 dari 90
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaiji secara periodik sesuai
peraturan keperawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji
berkala dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Administrasi Pegawai
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Umum, Sumber Daya Manusia dan Pendidikan/Kepala
Bagian Sumber Daya Manusia
Halaman 67 dari 90
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kualitas sumber daya
manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumahsakit ataupun di luar rumahsakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun
Frekuensi satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber data Sub Bag Pendidikan dan Pelatihan
Standar 60 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Pendidikan dan Penelitian
Halaman 68 dari 90
6. Cost recovery
Judul Cost recovery

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Sub Bagian Perbendaharaan
Standar 40 %
Penanggung Jawab Direktur Keuangan/Kepala Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi
Dana
Halaman 69 dari 90
7. Ketepatan waktu penyusunan Laporan Keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumahsakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Pebendaharaan, Mobilisasi Dana, Logistik, Farmasi, Laboratorium,
Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerima
Standar 100 %
Penanggung jawab Pejabat Penatausahaan Keuangan/Kabag Perbendaharaan dan
Mobilisasi Dana
Halaman 70 dari 90
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
pengumpulan data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan, Mobilisasi Dana
Standar Maksimal 2 jam
Penanggung jawab Direktur Keuangan/Bagian Perbendaharaan dan mobilisasi Dana
Halaman 71 dari 90
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi tiap 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data SIM-RS
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Keuangan/Kepala Instalasi EDP
Halaman 72 dari 90
XV. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat

diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan

waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien

Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance/kereta

jenazah dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Penanggung Jawab Ambulance
Standar 24 jam
Penanggung Jawab Direktur Umum, SDM, dan Pendidikan/Kepala Bagian Tata

Usaha/Kepala Sub Bagian Umum
Halaman 73 dari 90
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan

kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah

waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Sumber data Penanggung Jawab Ambulance
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Umum, SDM, dan Pendidikan/Kepala Bagian Tata

Usaha/Kepala Sub Bagian Umum
Halaman 74 dari 90
XVI. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Medik dan Non Medik
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat (maksimal 30 menit)
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat maksimal 30

menit
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 30 menit harus
sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 30 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat di IPSRS dan Rumah Tangga
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPSRS/Kepala Sub Bagian Rumah Tangga
Halaman 75 dari 90
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam
satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPSRS/Kepala Sub Bagian Rumah Tangga
Halaman 76 dari 90
3. Seluruh Peralatan Medis yang Harus Dikalibrasi Sudah Terkalibrasi
Judul Seluruh Peralatan Medis yang Harus Dikalibrasi Sudah

Terkalibrasi
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK).
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam
1 tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku registrasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit)
Halaman 77 dari 90
XVII. Pelayanan Laundry
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
Halaman 78 dari 90
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Julah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
Halaman 79 dari 90
XVIII. INSTALASI SENTRAL STERILISASI
1. Terlayaninya instrumen steril untuk tindakan kedokteran dan perawatan
Judul Terlayaninya instrumen steril untuk tindakan Kedokteran dan

Keperawatan
Tujuan Terlaksananya pengendalian mutu dan pelayanan sterilisasi
Definisi operasional Instrumen steril adalah peralatan yang digunakan untuk tindakan
kedokteran/tindakan keperawatan di bawah kulit dengan kondisi
bebas spora termasuk endospora
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan instrumen steril untuk tindakan kedokteran
dan perawatan yang terpenuhi setiap hari selama satu bulan
Denominator Jumlah permintaan instrumen steril untuk tindakan kedokteran
dan perawatan selama satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Sentral Sterilisasi
Halaman 80 dari 90
2. Terlayaninya permintaan sterilisasi pakaian operasi
Judul Terlayaninya permintaan sterilisasi pakaian operasi

Definisi operasional Pakaian operasi steril adalah pakaian yang digunakan oleh petugas
pada saat pelaksanaan operasi dengan kondisi bebas spora termasuk
endospora
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan sterilisasi pakaian operasi yang terpenuhi setiap
hari selama satu bulan
Denominator Jumlah permintaan sterilisasi pakaian operasi selama satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Halaman 81 dari 90
3. Terlayaninya permintaan kapas/perban steril
Judul Terlayaninya permintaan kapas/perban steril

Definisi operasional Kapas/perban steril adalah kapas/perban yang telah dikemas dengan
berbagai bentuk dan ukuran dengan kondisi bebas spora termasuk
endospora
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan kapas/perban steril yang terpenuhi setiap hari
selama satu bulan
Denominator Jumlah permintaan kapas/perban steril selama satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Halaman 82 dari 90
XIX. REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3
bulan
Standar 10 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Halaman 83 dari 90
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Standar 100 %
Halaman 84 dari 90

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
terhadap pelayanan rehabilitasi medic, yang meliputi kepuasan
terhadap:
a. Administrasi
b. Penata Rehab Medik (FT, OT, TW, Psikolog)
c. Kebersihan dan kenyamanan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
(dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar 95 %
Halaman 85 dari 90
XX. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1. Ada Pengurus Komite PPI (SK Direktur RS tentang Struktur Organisasi PPI)
Judul Tersedianya pengurus Komite PPI yang terlatih

Tujuan Tersedianya pengurus organisasi yang merencanakan,
melaksanakan, mengevaluasi pelaksanaan PPI di RS
Definisi operasional Adalah Komite yang diberi kewenangan dalam menjalankan program
PPI RS dalam menentukan sikap pencegahan dan pengendalian
infeksi yang berada langsung (dibawah pengawasan) dan
bertanggung jawab pada direktur RS.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah pengurus/anggota Komite PPI yang terlatih
Denominator Jumlah pengurus/anggota Komite PPI
Standar 50 %
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan/Ketua Komite PPI
Halaman 86 dari 90
2. Ada Anggota Tim PPI yang Terlatih
Judul Ada anggota tim PPI yang terlatih

Tujuan Tersedianya petugas yang mengawasi, mencatat dan melaksanakan
PPI di RS
Definisi operasional Adalah Tim yang diberi kewenangan dalam mengawasi, mencatat
dan menjalankan program PPI yang langsung berada dibawah
koordinasi direktur RS.
Frekuensi 1 tiap minggu
pengumpulan data
Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 50 %
Halaman 87 dari 90
3. Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD) disetiap Instalasi
Judul Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD) disetiap Instalasi

Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung.
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, Tenaga
Kesehatan, Pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
dan gaun.
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 100 %
Halaman 88 dari 90
4. Kegiatan Surveilens Inveksi Nosokomial/HAI (Health Care Associated Infection) di RS

(Minimal 1 parameter)
Judul Kegiatan Surveilens Inveksi Nosokomial/HAI (Health Care

Associated Infection) di RS (Minimal 1 parameter)
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data surveilans infeksi nosokomial di RS
Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial ,
pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS.
Minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang diperiksa
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 100 %
Halaman 89 dari 90
XXI. PEMULASARAAN JENAZAH
1. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan (response time) pemulasaraan

jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaraan jenazah
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas, yang meliputi:
a. Pelayanan administrasi pemulasaran jenazah
b. Pelayanan visum dokter (pemeriksaan luar)
c. Pelayanan penitipan jenasah
d. Pelayanan otopsi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien
yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar a. Pelayanan administrasi pemulasaran jenasah ≤ 1 jam
b. Pelayanan visum labor (pemeriksaan luar) ≤ 1 jam
c. Pelayanan penitipan jenasah ≤ 1 jam
d. Pelayanan otopsi > 2 jam
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Halaman 90 dari 90

SPM Rsud Aa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM Rsud Aa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROVINSI RIAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

“Menjadi Rumah Sakit Pendidikan Mandiri Dengan Pelayanan Paripurna

A. Latar Belakang .......................................................................................... 1

BAB II – STANDAR PELAYANAN MINIMAL 4

A. Jenis-Jenis Pelayanan Rumah Sakit ………………………………………... 4

BAB III – PERAN PEMERINTAH PUSAT DAN PEMERINTAH PROVINSI 12

B. Maksud dan Tujuan

A. SPM Setiap Jenis Pelayanan,Indikator dan Standar

No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 1. 100 % Dokter Spesialis

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat 1. a. Dr. Spesialis

4. Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. 1 bulan

5. Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena 1. a. Perdarahan max 1 %

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. Max 2 Jam

8. Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan: 1. Waktu tunggu:

9. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan 1. Waktu tunggu:

c. Alat Kesehatan habis pakai c. Alat Kesehatan

10. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. 90 %

11 Pelayanan GAKIN Pelayanan terhadap pasien GAKIN 100 % terlayani

15. Ambulance/Kereta 1. Waktu pelayanan ambulance/ 1. 24 Jam

16 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menangapi 1. 100 %

17 Pelayanan laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang 1. 100 %

18 Instalasi Sentral 1. Terlayaninya permintaan 1. 100 %

19 Instalasi 1. Kejadian drop out pasien 1. 10 %

21 Pemulasaran 1. Waktu Tanggap (response time) 1. ≤ 2 jam

2. Pelaksanaan dan Pembinaan

LAMPIRAN : Uraian Standar Pelayanan Minimal

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Judul Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan

Frekuensi Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di

Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke Rawat Darurat yang

Sumber data Rekam Medik di Rawat Darurat

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Darurat

2. Jam buka pelayanan Rawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan Rawat Darurat

Dimensi mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Rawat Darurat 24 Jam di Rumah Sakit

Frekuensi Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekali

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Darurat

3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

Dimensi mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten

Frekuensi Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber data Sub Bit Rekam medik dan Penelitian

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Darurat

4. Waktu tanggap pelayanan dokter di Rawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Rawat Darurat

Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

Frekuensi Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekali