KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayat yang telah diberikan
sehingga penyusunan Pedoman Pelayanan Bidang Pelayanan Medis Rumah Sakit Mandalika
Provinsi Nusa Tenggara Barat bisa terselesaikan dengan baik.
Pedoman pelayanan ini disusun untuk lebih memantapkan tata laksana pelayanan Bidang
Pelayanan Medis, keselamatan pasien dan keselamatan kerja serta meningkatkan mutu pelayanan
Bidang Pelayanan Medis.
Dalam pedoman pelayanan ini diuraikan Standar Ketenagaan, Standar Fasilitas, Tata
Laksana Pelayanan, Logistik, Keselamatan Pasien, Keselamatan Kerja, serta Pengendalian Mutu
dalam Bidang Pelayanan Medis Rumah Sakit Mandalika Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sebesar besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu tersusunnya pedoman pelayanan Bidang Pelayanan medis ini.

Lombok Tengah, Agustus 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar..........................................................................................................
Daftar Isi……............................................................................................................
Daftar Gambar ..........................................................................................................
Daftar Tabel ..............................................................................................................
Peraturan Direktur Rumah Sakit Mandalika Provinsi Nusa Tenggara Barat
No: Tentang Pedoman Pelayanan Bidang
Pelayanan Medis .......................................................................................................
BAB I Pendahuluan...................................................................................................
A. Latar Belakang.........................................................................................
B. Tujuan Pedoman .....................................................................................
C. Ruang Lingkup Pelayanan…… ..............................................................
D. Batasan Operasional ...............................................................................
BAB II Standar Ketenagaan ......................................................................................
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ........................................................
B. Distribusi Ketenagaan.............................................................................
C. Pengaturan Jaga......................................................................................
BAB III Standar Fasilitas………………………………………………………….
A. Denah Ruangan......................................................................................
B. Standar Fasilitas ....................................................................................
BAB IV Tata Laksana Pelayanan ............................................................................
BAB V Logistik ........................................................................................................
BAB VII Keselamatan Kerja ....................................................................................
BAB VIII Pengendalian Mutu ..................................................................................
BAB IX Penutup .......................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada hakikatnya setiap manusia memiliki kebutuhan akan kesehatan secara fisik dan
spiritual. Hal ini dapat diobservasi melalui kunjungan pasien ke rumah sakit baik kunjungan
rawat jalan maupun rawat inap. Sadar bahwa nilai kesehatan manusia merupakan sesuatu yang
penting, maka pembangunan rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya sangat diprioritaskan agar
manusia atau individu bisa mendapatkan pelayanan perawatan dan kesembuhan yang maksimal.
Pelayanan kesehatan melalui rumah sakit merupakan salah satu bentuk peran serta
masyarakat sebagai upaya peningkatan, pencegahan, penyembuhan maupun pemulihan kesehatan
yang diisyaratkan dalam Sistem Kesehatan Nasional atau menuju Indonesia Sehat.
Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB adalah instansi kesehatan yang terdiri dari berbagi
bidang atau bidang pelayanan. Salah satunya adalah Bidang Pelayanan Medis turut berpartisipasi
dalam meningkatkan upaya pelayanan kesehatan melalui divisi yang dipimpinnya.
Pelayanan medis adalah unit revenue centere dari rumah sakit, merupakan bidang usaha
yang memasarkan produk layanan kesehatan bagi konsumen/pasien/ klien, sehingga perlu
mendapatkan perhatian yang sungguh-sungguh dalam melaksanakan pelayanan prima, seluruh
kaedah patient safety dan managemen resiko, baik dari segi fasilitas instrument medis, maupun
kompetensi sumber daya manusia sebagai pelaku semua kegiatan untuk menghasilkan produk
layanan bermu dan aman.
Pelayanan Medis di rumah sakit adalah salah satu pelayanan di rumah sakit yang
diberikan oleh tenaga medis. Dalam menjalankan tugasnya dalam perencanaan, mengorganisir
dan menggerakkan sumber daya yang ada dengan evaluasi dan control yang baik sehingga
dihasilkan suatu pelayanan medis yang merupakan bagian dari system pelayanan di Rumah Sakit.
Untuk meningkatkan dan mengembangkan kualitas pelayanan dibidang Pelayanan medis
dibutuhkan suatu Pdoman Pelayanan sebagai media yang dapat memfasilitasi semua petugas
dalam melaksanakan kegiatan supaya mencapai tujuan dan standar yang diinginkan rumah sakit,

B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan di Bidang Pelayanan Medis dalam melakukan
pelayanan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Ruang lingkup pelayanan Bidang Pelayanan Medis yang berkaitan dengan profesi lainnya
terdiri dari :
a. Staf Medis
b. Staf Perawat
c. Staf Bidan
d. Staf Farmasi
e. Staf Rehabilitasi Medis
 2. Ruang lingkup unit kerja yang terkait Bidang Pelayanan Medis adalah
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Intensive Care Unit / NICU
c. Instalasi Kamar Operasi
d. Instalasi Rawat Jalan
e. Instalasi Rawat Inap

D. Batasan Operasional
Tenaga medis adalah lulusan Fakultas Kedokteran atau Kedokteran Gigi dan
“Pascasarjana” yang memberikan pelayanan rumah sakit yang diberikan oleh tenaga medis.
Manajemen pelayanan medis di rumah sakit secara sederhana adalah suatu pengelolaan yang
meliputi perencanaan berbagi sumber daya medis dengan mengorganisir serta menggerakkan
sumber daya tersebut diikuti dengan evalusi dan kontrol yang baik, sehingga dihasilkan suatu
pelayanan medis yangmerupakan bagian dari system pelayanan di rumah sakit.
Dengan pendekatan system pelayanan medis terdiri dari berbagai komponen yaitu :
a. Komponen INPUT yaitu terdiri dari :
1. Tenaga medis yaitu dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis
2. Organisasi dan tata laksana
Tugas Kepala Seksi pelayanan medis meliputi pelayanan gawat darurat, rawat jalan dan
kamar operasi, rawat inap dan ICU/NICU. Tugas bidang pelayanan mengkoordinasikan
semua kebutuhan pelayanan medis, melaksanakan pemantauan dan pengawasan
penggunaan fasilitas serta kegiatan pelayanan medis, pengawasan dan pengendalian
penerimaan dan pemulangan pasien.
3. Kebijakan direktur
Tentang pelayanan medis di Rumah Sakit termasuk hak dan kewajiban pasien, hak dan
kewajiban petugas medis dan peraturan-peraturan lainnya.
4. Sarana dan pasrana pelayanan medis
yang meliputi gedung insalasi gawat darurat, ICU, Kamar operasi, Instalsi rawat jalan dan
instalasi rawat inap dan lain-lain yang harus memenuhi syarat sesuai dengan arsitektur
Ruma Sakit yang berlaku.
5. Dana
Sumber dana berasal dari dana operasional rumah sakit
6. Pasien/ Klien
Dilihat dari status sosial ekonomi dan budaya masyarakat pasien dapat digolongkan pada
pasien tingkat menengah ke atas dan tingkat menengah ke bawah. Pada perencanaan suatu
rumah sakit perlu memperhitungkan status pasien yang akan menjadi pangsa pasar rumah
sakit sesuai dengan visi dan misi rumah sakit. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit tertuang
pada BAB V Penyelenggara pasal 44 Dalam menyelenggarakan pelayanan rawat inap
sebagaimana dimaksud dalam pasal 43 ayat (1), Rumah sakit harus memiliki jumlah
tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dari seluruh
 tempat tidur untuk rumah sakit milik pemerintah pusat dan pemerintah daerah, dan rumah
sakit harus mempunyai ruang isolasi. Namun demikian jumlah tempat tidur tersebut
bukan satu-satunya funsi sosial rumah sakit pemerintah daerah karena dapat berupa yang
lain misalnya penyuluhan-penyuluhan, bakti sosial, pelatihan, dll. Dengan demikian
diharapkan kontribusi pemerintah terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat
khususnya masyarakat miskin melalui pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
daya ungkit yang cukup besar
b. Komponen Proses
Menggambarkan manajemen pelayanan medis secara sederhana terdiri dari :
1. Perencanaan
 Tenaga yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan, beban kerja
yang ada dengan memperhitungkan kecendrungan (trend) pada masa yang akan
datang
 Kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan sasaran yang diharapkan dengan
memperhitungkan sumber daya potensial yang ada maupun kendala yang mungkin
terjadi. Berdasarkan “waktu” maka perencananaan kegiatan dapat harian, mingguan,
bulanan, tahunan dan jangka panjang sesuai dengan visi dan misi rumah sakit dalam
perencanaan kegiatan alangkah baiknya apabila rumah sakit mempunyai skala
prioritas dan mempunyai proyek unggulan.
2. Pengorganisasian
Seperti telah dibicarakan pada bab sebelumnya, tenaga medis ini diorganisir melalui staf
medis fungsional dari komite medis, sedangkan pengelolaan pelayanan medis dibawah
Direktur dan Wadir.
3. Penggeraka
Kondisi saat ini, kegiatan inilah yang paling sulit dilakukan karena beberapa dilemma.
Kebutuhan akan tenaga dokter spesialis khusunya bagi Rumah sakit yang baru dibentuk
karena tidak mempunyai tenaga dokter tetap sehingga di lain pihak rumah sakit juga tidak
mudah mengatur tenaga dokter spesialis ini. Untuk penggerakan dari bidang pelayanan
medis masih tertumpu dari tenaga medis yang ada di dalam rumah sakit.
4. Pelaksanaan pelayanan medis
Ada beberapa hal penting yang mendasari pelayanan medis agar dihasilkan suatu
pelayanan yang optimal yaitu :
a. Falsafah dan tujuan
Pelayanan medis yang diberikan harus sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran
mutakhir serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal.
Tujuan pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal
melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan
standar masing-masing profesi.
b. Administrasi dan pengelolaan
Kepala seksi pelayanan medis ditetapkan sebagai administrasi yang mempunyai
fungsi antara lain:
  Membuat kebijakan dan melaksanakannya
 Mengintegrasi, merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan
 Melaksanakan pengembanagn diklat
c. Staf dan pimpinan
Penetapan staf dan hak/ kewajibannya ditentukan oleh pejabat yang berwenang,
dengan prinsip seleksi: dapat memberikan pelayanan professional, sesuai kebutuhan
rumah sakit dan masyarakat serta ada rekomendasi profesi
d. Fasilitas dan peralatan
Tersedia fasilitas pelayanan yang cukup sehingga tujuan pelayanan efektif tercapai,
seperti ruang pertemuanstaf medis, fasilitas untuk berkomunikasi, tenaga, administrasi
untuk pencatatan kegiatan medis
e. Kebijakan dan prosedur
Perlu dibuat kebijakan dan prosedur klinis, maupun nonmedis sesuai dengan standar
yang ada
f. Pengembangan staf dan program pendidikan
Hal ini diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan medis
g. Evaluasi dan pengendalian mutu
Ada program pengendalian mutu yang menilai konsep, hasil kerja dan proses
pelayanan medis
5. Pengawasan dan pengendalian
a. Pengawasan pelaksanaan pelayanan dan pengawasan teknis medis oleh komite medis
dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.
b. Pengawasan ini harus secara priodik dan kontinyu dilakukan baik dengan audit medis/
audit manajemen maupun dengan upaya-upaya peningkatan mutu yang lain, namun
tetap dengan prinsip: “ Penelaahan bersama tentang suatu kejadian/ Kegiatan
pelayanan medis dan bukan mecari siapa yang salah, kemudian mencari solusi tindak
lanjut sehingga kejadian yang sama tidak terulang kembali
c. Output
Tentu saja output yang diharapkan adalah pelayanan medis yang bermutu, terjangkau
oleh masyarakat luas dengan berdasarkan etika profesi dan etika rumah sakit. dengan
demikian beberapa tolak ukur keberhasilan pelayanan di rumah sakit seperti angka
kematian dirumah sakit, kejadian infeksi nosokomial, kepuasan pasien, waktu tunggu
dan lain-lain akan berubah yaitu angka kematian rendah, kepuasan pasien meningkat,
waktu tunggu pendek. Keadaan ini akan meningkatkan citra ruamh sakit yang
merupakan pemasaran rumah sakit.
d. Faktor yang mempengaruhi
Ada beberapa factor yang mempengaruhi :
1. Sumber Daya Manusia
Misi dan dukungan sumber daya manusia sangat menentukan keberhasilan
pelayanan
2. IPTEK (Ilmu Pengetahuan dan Teknologi)
 Kemajuan IPTEK harus diikuti sesuai falsafah rumah sakit agar memberikan
pelayanan sesuai IPTEK kedokteran yang mutakhir
3. Sosial ekonomi budaya masyarkat
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 772/Menkes/SK/III/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 417/Menkes/Per/II/2011 Tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
8. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor 85 Tahun 2020 tentang Pembentukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit Mandaliak Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia Seksi Pelayanan Medis

Kualifikasi
Tenaga yang
Nama Jabatan Keterangan
dibutuhkan
Formal Non Formal

1. Kasi Pelayanan Dokter/Per - 1

Medis awat

2. Kepala Instalasi Dokter Pelatihan ACLS/ 1

Gawat Darurat PPGD/ ATLS

3. Kepala Intensive Dokter Pelatihan ACLS/ 1

Care Unit Spesialis PPGD/ ATLS
Anastesi

4. Kepala Instalsi Dokter Pelatihan ACLS/ 1

Kamar Operasi Spesialis PPGD/ ATLS
Bedah
umum

5. Kepala Instalasi Dokter - 1

Rawat Jalan Gigi

6. Kepala Instalsi Dokter Pelatihan ACLS/ 1

Rawat inap umum PPGD/ ATLS

B. Distribusi Ketenagaan
Kepala Bidang Pelayanan medis membawahi 4 (empat) Instalasi yaitu Instalasi Gawat Darurat,
ICU, Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap. Instalasi Gawat
Darurat hanya melayani pelayanan di rawat darurat. Instalasi Rawat jalan membawahi poli
spesialis yang ada di Rumah Sakit. Instalasi kamar Operasi khusu hanya melayani kamar operasi,
Instalasi rawat inap melayani pasien kelas 1, kelas 2 dan kelas 3.
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga untuk Kepala Seksi Pelayanan Medis serta kelima kepala instalsi dibawah ini,
pengaturan jaga mengikuti dinas 1 (satu) shift yaitu Shift Pagi dengan ketentuan sebagai berikut:
Senin s/d Jumat masuk jam 08.00 s/d 16.00 WITA
Libur sesuai dengan tanggal merah yang ada di kalender
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Standar Fasilitas
1. Kepala Seksi Pelayanan Medis
a. Meja Kerja
b. 1 set Komputer
c. Printer
d. Kursi kerja & Kursi Tamu
e. Lemari Arsip
2. Kepala Instalasi Gawat Darurat
a. Meja Kerja
b. 1 set computer
c. Ac Central
d. Sarana Pendukung (lemari arsip dan alat tulis)
3. Kelapa Intensive Care Unit
a. Meja Kerja
b. 1 set computer
c. Ac Central
d. Sarana Pendukung (Lemari arsip dan alat tulis)
4. Kepala Instalasi kamar Operasi
a. Meja kerja
b. 1 set computer
c. Ac Central
d. Sarana Pendukung (lemari arsip dan alat tulis)
5. Kepala Instalasi Rawat Jalan
a. Meja Kerja
b. 1 set computer
c. Sarana Pendukung (lemari arsip dan alat tulis)
6. Kepala Instalasi Rawat Inap
a. Meja Kerja
b. 1 set computer
c. Sarana Pendukung (lemari arsip dan alat tulis)
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata laksana pelayanan Bidang Pelayanan medis terdiri dari 4 (empat) instalasi yaitu: Instalasi
Gawat Darurat, ICU, Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Jalan dan Instalsi Rawat Inap dengan
mekanisme operasional sebagai berikut;

1. Instalasi Gawat Darurat

1.1 Tata laksana pendaftaran pasien
1.2 Tata laksana sistimkomunikasi IGD
1.3 Tata laksana pelayanan triase
1.4 Tata laksana pengisian Informed Consent
1.5 Tata laksana transportasi pasien
1.6 Tata laksana pelayanan false emergency
1.7 Tata laksana pelayanan Death On Arrival (DOA)
1.8 Tata laksana sistim rujukan
2. Intensive Care Unit
2.1 Bantuan Hidup Dasar (BHD/BLS) dan Bantuan Hidup Lanjut (BHL / ALS)
a. Jalan nafas (Airway)
Membebaskan jalan nafas (sampai dengan melakukan intubasi endotrakeal)
b. Pernafasan/ ventilasi (Breathing)
Mampu melakukan bantuan nafas (breathing support)
c. Sirkulasi (Circulation)
1. Mampu melakukan resusitasi cairan
2. Mampu melakukan defibrilasi
3. Mampu melakukan kompresi jantung luar
2.2 Terapi oksigen
2.3 Penggunaan obat-obatan untuk pemeliharaan/ stabilisasi (obat inotropik, obat anti nyeri, obat
aritmia jantung, obat-obat yang bersifat vasoaktif, dan lain-lain)
2.4 Nutrisi enteral dan parenteral
2.5 Fisiotrapi sesuai dengan keadaan pasien
2.6 Evaluasi seluruh tindakan dan pengobatan yang telah diberikan
3. Instalsi Rawat Jalan
3.1 Tata laksana pendaftaran pasien
3.2 Tata laksana pelayanan pasien
a. Pelayanan di poliklinik
b. Pelayanan Home Care
3.3 Tata laksana pelayanan obat pasien
3.4 Tata laksana pembayaran pasien
4. Instalasi Kamar Operasi
4.1 Persiapan Pasien Operasi
a. Serah terima pasien
 b. Persiapan fisik pasien
c. Persiapan mental pasien
d. persiapan area operasi
e. Persiapan kamar operasi
 Pembersihan rutin
Pembersih harian, mingguan dan bulanan
 Pembersihan instrument, linen dan peralatan lain
f. Persiapan instrument, linen dan peralatan lain
g. Persiapan personil kamar operasi
 Penunjukan personil kamar operasi
 pembagian tugas personil kamar operasi
4.2 Pelaksanaan Tindakan Operasi
a. Surgical scrub
b. Surgical gown
c. Handgloving
d. Posisikan tubuh pasien
e. Antiseptic area operasi
f. Pelaksanaan tindakan operasi
4.3 Pasca Operasi
a. Pengelolaan pasien
 Perawatan luka operasi
 Membersihkan pasien dan memberikan pakaian
 Recovery Room (RR) dan pengawasan di ruang rawat inap
b. Pengelolaan linen
c. pengelolaan instrument
d. Pengelolaan instrument dan fasilitas
e. Pengelolaan ruangan
f. Pengelolaan specimen
5. Instalasi Rawat Inap
5.1 Tata Laksana pasien masuk
5.2 Tata Laksana pelayanan pasien oleh DPJP
a. Visite DPJP
b. Persiapan obat-obatan
c. persiapan operasi
d. Advisie On call
5.3 Tata laksanan pasien pulang
a. Resume pulang
b. Melengkapi Rekam medic
c. Tanda tangan rujukan intern
 BAB V

LOGISTIK

A. Penyediaan Logistik Umum

1. Penyediaan barang/bahan rutin dan non rutin
1.1 Barang/bahan rutin adalah barang yang sering dibeli, harganya tidak mahal dan
keputusan membeli tidak memerlukan banyak pertimbangan atau berdasarkan kebiasan
saja. Barang tersebut dibagi menjadi beberapa jenis, yakni
 Barang bahan pokok adalah barang yang sering dibeli rutin tanpa banyak
pertimbangan yang umumnya merupakan barang kebutuhan sehari hari seperti obat,
bahan makanan, ATK, material pemeliharaan, bahan baku linen.
 Barang non rutin adalah barang yang dilakukan pembelian berdasarkan kebutuhan
situsional di unit pelayanan
 Barang darurat dan mendesak adalah barang yang dibeli ketika masa masa kritis atau
darurat seperti tambal ban, ambulan, mobil Derek, pemadam kebakaran
1.2 Shopping Goods
Barang Shopping adalah barang yang untuk memutuskan membelinya butuh
pertimbangan seperti dengan melkukan perbandingan dan pencarian I nformasi produk
dari berbagai sumber, jenis barang ini di bagi menjadi dua macam yaitu:
a. Homogenous shopping goods adalah barang yang pada dasarnya sama namun harga
tiap took beda sehingga konsumen mencari harga termurah contoh: Mobil, motor,
televise, kaset tape, dan sebagainya
b. Heterogenous shopping goods adalah barang yang dianggap berbeda ingin melihat
mutu serta kecocokan barang terlebih dahulu dan keunikan lebih berpengaruh
dibandingkan dengan harga. Seperti perabot rumah tangga, part computer, dan lain-
lain.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
1. PENEGRTIAN
Keselamatan pasien adalah Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari cedera yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacad, kematian
dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. TUJUAN
Tujuan system ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh tindakan pelayanan
yang tidak seharusnya dikerjakan tidak dilaksanakan. Selain itu agar tercipta budaya keselamatan
pasien
3. TATA LAKSANA KESELAMATA PASIEN
a. Dalam melaksanakan keselamatan pasien harus diterapkan 7 (Tujuh) Standar Keselamatan
Pasien
1. Hak Pasien
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan
4. Penggunaan Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi dan Program
Peningkatan Keselamatan pasien
5. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien
7. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien
b. Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat 7 (Tujuh) Langkah Menuju Keselamatan
Pasien
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan focus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko. Mengembangan system dan proses
pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan pengkajian hal potensial bermasalah
4. Mengembangkan system pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Mencegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada system
pelayanan.
c. 6 (Enam) Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif antara perawat dan tenaga kesehatan lainnya
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (Hand Hygiene)
6. Pengurangan resiko pasien cedera akibat jatuh
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Undang-undang nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya kesehatan kerja
ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta
pengaruh uruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah Sakit adalh tempat kerja yang termasuk dalam
kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya kesehatan dan keselamatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga bertujuan melindungi
karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan didalam dan rumah sakit.
Dalam Undang-Undang dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “setiap warga negara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja dalam kondisi sehat
dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai
dengan martabat manusia.
Kesehatan dan keselamatan kerja atau K3 merupakan bidang integral dari perlindungan terhadap
Rumah Sakit. Pegawai adalah bidang integral dari rumah sakit. Jaminan kesehatan dan keselamatan
kerja akan meningkatkan produktifitas pegawai dan meningkatkan produktivitas penyakit. Undang-
Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk menjamin :
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada ditempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan
selamat.
2. Agar factor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancer tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja.
b. Kesadaran dan kualitas kerja, dan
c. Peranan dan kualitas management.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
terjadi bila :
 Peralatan tidak memenuhi standart kualitas atau bila sudah aus.
 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi.
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas dan terlalu
dingin.
 Tidak tersedia alat-alat penaman.
 Kuran memperhatikan persyaratan penangulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.
a. Perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja petugas kesehatan
 Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatka pelatihan mengenai
penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi yang sesuai
dengan protokol yang terpajang.
 Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan umum mengenai
penyakit tersebut.
  Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien menular melalui udara harus menjaga fungsi
saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minumdingin) dengan baik dan menjaga kebersihan
tangan.
b. Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan
 Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan kesehatan, petugas harus
menggunakan APD yang sesuai untuk kewaspadaan standart dan kewaspadaan isolasi
(berdasarkan penularan secara kontak, droplet atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
 Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala penyakit menular yang
sedang dihadapi.
 Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk memastikan agen
penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan dari kontak langsung dengan pasien,
terutama mereka yang bertugas di Intensive Care Unit (ICU), ruang rawat anak, ruang bayi.
 Semua petugas medis harus menggunakan APD. Alat Penlindung Diri untuk petugas medis
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. BENTUK-BENTUK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
Pencatatan dan pelaporan
a. Pencatatan dan pelaporan pengadaan Barang/ Alat Habis Pakai atau Alat Kesehatan
1. Bon pemesanan barang/ alat habis pakai
2. Pencatatan pemesanan barang/ alat habis pakai atau alat kesehatan
3. Pencatatan barang/ alat habis atau alat kesehatan yang belum terealisasi
b. Pencatatan dan Pelaporan tentang Pelayanan Pasien
1. Dokumen rekam medis pasien
2. Buku laporan kegiatan harian
c. Pencatatan dan Pelaporan Tentang Perlengkapan Peralatan di Unit Pelayanan
1. Membuat inventaris peralatan di unit pelayanan
2. Dilaporkan kepada atasan langsung
B. INDIKATOR KEBERSIHAN PELAYANAN
a. Terselenggaranya pelaksanaan indikator mutu sesuai SPM RS di unit pelayanan

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDA

. R
1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani 1. 100 %
life saving anak dan
dewasa
2. Jam buka Pelayanan 2. 24 Jam
Gawat Darurat
3. Pemberi pelayanan gawat
darurat yang bersertifikat 3. 100 %
yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
4. Ketersediaan tim
penanggulangan bencana 4. Satu tim
5. Waktu tanggap pelayanan
Dokter di Gawat Darurat
5. ≤ lima menit terlayani,
6. Kepuasan Pelanggan setelah pasien datang

7. Kematian pasien< 24 Jam 6 . ≥ 70 %

7. ≤ dua per seribu (pindah

8. Khusus untuk RS Jiwa ke pelayanan rawat inap
pasien dapat ditenangkan setelah 8 jam)
dalam waktu ≤ 48 Jam
9. Tidak adanya pasien yang 8. 100 %
diharuskan membayar
uang muka
9. 100%
2. Rawat jalan 1. Dokter pemberi 1. 100 % Dokter Spesialis
Pelayanan di Poliklinik
Spesialis
2.
a.Klinik Anak
2. Ketersediaan Pelayanan b.Klimik Penyakit dalam
c. Klinik Kebidanan
 d. Klinik Bedah
3. Ketersediaan Pelayanan di 3.
RS Jiwa a. Anak Remaja
b. NAPZA
c. Gangguan Psikotik
d. Gangguan
e. Neurotik
f. Mental Retardasi
g. MentalOrganik
h. UsiaLanjut
4. Jam buka pelayanan 4. 08.00 s/d 13.00
Setiap hari kerja kecuali Jumat
:
08.00 - 11.00

5. Waktu tunggu di rawat 5. ≤ 60 menit

jalan
6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥ 90 %
7. a. Penegakan diagnosis TB 7. a. ≥ 60 %
melalui pemeriksaan
mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan b. ≤ 60 %
pencatatan dan
pelaporan TB di RS
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDA
R

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan 1. a. Dr. Spesialis

di Rawat Inap b. Perawat
minimal
pendidikan D3
2. Dokter penanggung
jawab pasien rawat inap 2. 100 %

3. Ketersediaan
Pelayanan Rawat Inap 3. a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. Kebidan
d. Bedah
4. Jam Visite Dokter
Spesialis 4. 08.00 s/d 14.0
setiap hari

5. Kejadian infeksi kerja 5. ≤ 1,5 %

pasca operasi

6. Kejadian 6. ≤ 1,5 %
Infeksi
Nosokomial
7. 100 %
7. Tidak adanya
kejadian pasien
jatuh yang berakibat
kecacatan /
8. ≤ 0.24 %
kematian

8. Kematian pasien > 48 jam

9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5 %

10. Kepuasan pelanggan 10. ≥ 90 %

11. Rawat Inap TB 11.

a. Penegakan diagnosis a. ≥ 60 %
TB melalui b. ≥ 60 %
pemeriksaan
mikroskopis TB
b. Terlaksanana
kegiatan pencatatan
dan pelaporan TB di
Rumah Sakit 12. NAPZA, Gangguan
Psikotik, Gangguan
12. Ketersediaan Nerotik, dan Gangguan
pelayanan rawat inap Mental Organik
di rumah sakit yang
memberikan 13. 100 %
pelayanan jiwa

1 3. Tidak adanya kejadian

kematian pasien 14. 100 %
gangguan jiwa karena
bunuh diri
15. ≤ 6 minggu
14. Kejadian
 readmission pasien
gangguan jiwa
dalam waktu ≤ 1
bulan

15. Lama hari

perawatan Pasien
gangguan jiwa
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
4. Bedah Sentral (Bedah saja) 1. Waktu tunggu operasi 1. ≤ 2 hari
elektif

2. Kejadian Kematian di meja 2. ≤ 1 %

operasi

3. Tidak adanya kejadian 3. 100 %

operasi salah sisi

4. Tidak adanya kejadian 4. 100 %

opersi salah orang

5. Tidak adanya kejadian 5. 100 %

salah tindakan pada
operasi

6. Tidak adanya kejadian 6. 100 %

tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi

7. Komplikasi anestesi karena 7. ≤ 6 %

overdosis, reaksi anestesi,
dan salah penempatan
anestesi endotracheal tube

5. Persalinan, perinatologi 1. Kejadian kematian ibu 1. a. Perdarahan ≤ 1 %

(kecuali rumah sakit khusus di karena persalinan
luar rumah sakit ibu dan anak)
dan KB
2. Pemberi
pelayanan
persalinan normal
b. Pre-eklampsia ≤ 30 %
c. Sepsis ≤ 0,2 %
2. a. Dokter Sp.OG
b. Dokter umum terlatih
(Asuhan Persalinan
Normal)
c. Bidan

3. Tim PONEK yang terlatih

3. Pemberi pelayanan
persalinan dengan
penyulit 4. a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
4. Pemberi c. Dokter Sp.An
pelayanan
persalinan dengan 5. 100 %
tindakan operasi

5. Kemampuan 6. ≤ 20 %
menangani BBLR 1500
gr – 2500 gr
7. 100 %
6. Pertolongan
persalinan melalui
seksio cesaria

7. Keluarga Berencana
a. Presentase KB
(vasektomi & tubektomi)
yang dilakukan oleh
tenaga Kompeten
dr.Sp.Og, dr.Sp.B,
dr.Sp.U, dr.umum
terlatih
b. Presentse peserta KB 8. ≥ 80 %
mantap yang
mendapat konseling
KB mantap bidan
terlatih

8. Kepuasan Pelanggan
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
6. Intensif 1. Rata rata pasien yang 1. ≤ 3 %
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam

2. Pemberi pelayanan Unit 2. a. Dokter Sp.Anestesi dan

Intensif dokter spesialis sesuai
dengan kasus yang
ditangani
b. 100 % Perawat minimal
D3 dengan sertifikat
Perawat mahir ICU /
setara (D4)
7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil 1. ≤ 3 jam
pelayanan thorax foto

2. pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.Rad

3. Kejadian 3. Kerusakan foto ≤ 2 %

kegagalan
pelayanan Rontgen 4. ≥ 80 %

4. Kepuasan pelanggan

8. Lab. Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil 1. ≤ 140 menit

pelayanan laboratorium. Kimia darah & darah rutin

2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK

3. Tidak adanya kesalahan 3. 100 %

pemberian hasil pemeriksa
laboratorium 4. ≥ 80 %

4. Kepuasan pelanggan

9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien 1. ≤ 50 %

terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yang
di rencanakan

2. Tidak adanya kejadian 2. 100 %

kesalahan tindakan
rehabilitasi medik

3. Kepuasan Pelanggan 3. ≥ 80 %

10. Farmasi 1. waktu tunggu pelayanan 1. a. ≤ 30 menit

a. Obat Jadi b. ≤ 60 menit
b. Racikan

2. Tidak adanya Kejadian 2. 100 %

kesalahan pernberian
obat
3. ≥ 80 %
3. Kepuasan pelanggan
4. 100 %
4. Penulisan resep sesuai
formularium

11. Gizi 1. Ketepatan waktu 1. ≥ 90 %

pemberian
makanan kepada
pasien 2. ≤ 20 %
2. Sisa makanan yang tidak
termakan oleh pasien
3. 100 %
3. Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian
diet
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

12. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi 1. 100 % terpenuhi

setiap pelayanan transfusi

2. Kejadian Reaksi transfusi 2. ≤ 0,01 %

13. Pelayanan GAKIN Pelayanan terhadap pasien 100 % terlayani

GAKIN yang datang ke RS
pada setiap unit pelayanan

14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian 1. 100 %

rekam medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
2. 100 %
2. Kelengkapan Informed
Concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
3. ≤ 10 menit
3. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
4. ≤ 15 menit
4. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap

15. Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair 1. a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9

2. Pengelolaan limbah padat 2. 100 %

infeksius sesuai dengan
aturan

16. Administrasi dan manajemen 1. Tindak lanjut penyelesaian 1. 100 %

hasil pertemuan direksi
2. Kelengkapan laporan 2. 100 %
akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu 3. 100 %
pengusulan
kenaikan pangkat
4. Ketepan Waktu 4. 100 %
pengurusan gaji berkala
5. Karyawan yang 5. ≥ 60 %
mendapat pelatihan
minimal 20 jam setahun
6. Cost recovery 6. ≥ 40 %

7. Ketepatan waktu 7. 100 %

penyusunan laporan
keuangan
8. Kecepatan waktu 8. ≤ 2 jam
pemberian informasi
tentang tagihan
pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu 9. 100 %
pemberian
imbalan
(insentif) sesuai
kesepakatan waktu
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

17. Ambulance/Kereta Jenazah 1. Waktu pelayanan 1. 24 jam

ambulance/Kereta
jenazah
2. ≤ 230menit
2. Kecepatan memberikan
pelayanan
ambulance/Kereta
jenazah di rumah sakit
3. (?) Sesuai ketentuan daerah
3. Response time pelayanan (?)
ambulance oleh
masyarakat yang
membutuhkan

18. Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response ≤ 2 Jam

time) pelayanan
pemulasaraan jenazah

19. Pelayanan pemeliharaan 1. Kecepatan waktu ≤ 80 %

sarana rumah sakit menanggapi kerusakan
alat

2. Ketepatan waktu 100 %

pemeliharaan alat

3. Peralatan laboratorium dan 100 %

alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasi

20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian 100 %

linen yang hilang

2. Ketepatan waktu 100 %

penyediaan linen untuk
ruang rawat inap

21. Pencegahan dan 1. Ada anggota Tim PPI yang Anggota Tim PPI yang terlatih
pengendalian infeksi (PPI) terlatih 75 %

2. Tersedia APD di 60 %
setiap instalasi/
departemen
75 %
3. Kegiatan pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosokomial / HAI (Health
Care Associated Infection)
di RS (min 1 parameter)
C. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Indikator Mutu Nasional (13)
a. Kepatuhan Identitifikasi pasien
b. Waktu tanggap operasi seksio sesare emergensi <30 menit
c. Waktu tunggu rawat jalan
d. Penundaan operasi elektif
e. Kepatuhan waktu visite DPJP
f. Pelaporan hasil kritis laboratorium
g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
h. Kepatuhan kebersihan tangan
i. Kepatuhan terhadap clinical pathway
j. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
k. Kepuasan pasien dan keluarga
l. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain
m. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas
2. Instalasi Gawat Darurat
a. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
b. Keterlambatan pengadaan obat dan alat kesehatan
c. Ketepata waktu laporan dari unit kerja
d. Kejadian pasien pulang APS
e. Kepatuhan idetifikasi pasien
f. Ketepatan komunikasi efektif
g. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
h. Kepatuhan kebersihan tangan
i. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
3. Instalasi Rawat Jalan
a. Waktu tunggu di rawat jalan
b. ketepatan waktu laporan dari unit kerja
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Ketepatan komunikasi efektif
 e. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
f. Kepatuhan kebersihan tangan
g. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
4. Instalasi Kamar Operasi
a. Angka ketidaklengkapan Informed concent
b. Angka ketidaklengkapan assesmen pra anestesi
c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
d. Kepatuhan identifikasi pasien
e. Kepatuhan pelaksanaan site marking lokai operasi
f. Kepatuhan kebersihan tangan
g. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
h. kesalahan diagnosis praoperasi dengan post operasi
5. Instalasi Rawat Inap
a. Kepatuhan waktu visite DPJP
b. Kepatuhan pengisian assessment awal
c. Medis 1 X 24 jam oleh DPJP
d. Kepatuhan kebersihan tangan
e. Kepatuhan komunikasi efektif
 BAB IX
PENUTUP

Bidang pelayanan medis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan
kesehatan secara keseluruhan di lingkungan rumah sakit. Bidang ini terus melakukan upaya-
upaya perbaikan agar pelayanan prima dapat diberikan kepada semua pelanggan Baik internal
maupun eksternal.
Buku pedoman Pelayanan Bidang Pelayanan Medis merupakan pedoman bagi
pelaksanaan pelayanan yang diselenggarakan di Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB.
Melalui pedoman pelayanan ini diharapkan Setiap karyawan Bidang Pelayanan medis dapat
mengaplikasikan secara benar dan tetap efektif dan efisien untuk mendukung perkembangan
dan kemajuan Rumah Sakit Mandalika