BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman
dan beresiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Resiko mungkin saja dialami oleh
setiap orang yang berada dalam sarana pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau
pengunjung sarana kesehatan atau petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan. Resiko atau kejadian yang tidak diharapkan terjadi bukan karena unsur
kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya resiko atau kejadian yang tidak diharapkan sebagai contoh tidak
tersedianya sumber daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas maupun ketersediaan obat
dan peralatan kesehatan yagn tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayanan klinis saja yang beresiko terhadap pasien, pengunjung,
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
juga beresiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan, masyarakat maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian yang tidak
diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan identifikasi, kondisi
fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya
kesehatan masyarakat yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi dan
dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien dan manajemen resiko di Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim.

B. TUJUAN
1. UMUM
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Klinik,
pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Klinik.
2. KHUSUS
a. Terbentuknya kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
Manajemen Resiko di Klinik.
b. Teridentifikasinya potensi bahaya/resiko dan cara pengendaliannya.
c. Tersusunnya rencana kerja Manajemen Resiko di Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim.
d. Terlaksananya kegiatan Manajemen Resiko di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
e. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Resiko di Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim.

C. SASARAN
Sasaran pedoman Manajemen Resiko di Klinik adalah petugas Klinik dan Pengguna
jasa Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.

D. RUANG LINGKUP
Pada dasarnya dalam pelaksanaan manajemen risiko, terdapat beberapa tahapan
dalam manajemen risiko, salah satu tahapannya adalah;
1. Identifikasi risiko
2. Menafsirkan kerugian atau risiko yang dapat terjadi.
3. Menangani risiko.
4. Pengimplementasian
5. Memonitor dan mengevaluasi pengimplementasiannya
 Tahapan pertama dalam menejemen risiko adalah terhadap identifikasi risiko.
Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus menerus
dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian. Proses
identifikasi risiko ini mungkin adalah proses terpenting, karena dengan proses inilah
semua risiko yang ada atau yang mungkin terjadi pada suatu pekerjaan harus
diidentifikasi. Adapun proses identifikasi harus dilakukan secara cermat dan komprehensif,
sehingga tidak ada risiko yang terlewatkan atau tidak diidentifikasi. Dalam
pelaksanaannya, identifikasi resiko dapat dilakukan dengan beberapa teknik antara lain;
1. Incident investigation
2. Inspection
3. Checklist
4. Auditing
Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim adalah upaya kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayan kesehatan. Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk mendapatkan pengobatan dan
pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan peralatan kesehatan. Potensi
bahaya di sarana pelayanan kesehatan, selain penyakit infeksi (nosokomial) juga ada
potensi bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi tempat pelayanan tersebut
seperti bahan kimia berbahaya, gangguan psikososial.
Semua potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi staf (anggota Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim), pasien maupun pengunjung yang ada di lingkungan
Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim. Sarana pelayanan kesehatan mempunyai
karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang kecelakaan. Misalnya jari jemari
sering kali menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko infeksi terhadap
patogen yang ditularkan lewat darah. Untuk itu perlu upaya untuk mengendalikan,
meminimalisasi dan bila mungkin menindaknya, oleh karena itu manajemen risiko
ditempat pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik.

MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN

Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Klinik Pratama Satbrimob
Polda Jatim meliputi ;
 Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi lingkungan Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim.
 Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas dan
lingkungan sekitar Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
 Tata laksana dan pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Penerapan manajemen lingkungan di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim meliputi :

 Sarana dan prasarana bangunan Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.

 Sarana prasarana fasilitas Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim termasuk rasio
jumlah karyawan dan toilet, dan sebagainya.
 Tata ruang dan penetapan zona resiko.
 Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara,
penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembapan.
 Pemantauan fasilitas sanitasi Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
1. Toilet dan kamar mandi
2. Pembuangan sampah
3. Penyediaan air minum dan air bersih
 4. Pengelolaan limbah medis
5. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
6. Dekontaminasi dan sterilisasi

MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan
resiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim meliputi :
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien atau pengunjung Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim
2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan.
3. Risiko yang berhubungan dengan staff Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim.
5. Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu;
1. Layanan Pendaftaran / RM
2. layanan Periksaan Umum
3. Ruang Tindakan
4. Layanan KIA/KB
5. Layanan pemeriksaan Gigi
6. layanan Farmasi
Lingkup penerapan manajemen resiko layanan klinis juga ada di jaringan Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim.

E. BATASAN OPERASIONAL
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan
pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Resiko adalah proses pengendalian resiko secara berkelanjutan mulai
dari identifikasi, penilaian resiko, penetapan program pengendalian, pelaksanaan
program pengendalian, monitoring dan evaluasi dari kejadian-kejadian dan aktifitas-
aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
KejadianTidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, KejadianTidak Cedera dan
Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera :Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien.
6. KejadianTidakCedera :KejadianTidakCedera, selanjutnya disingkat KTC adalah
insiden yang sudah terpapar kepasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera :Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sanga berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau
cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya
(tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak
berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien
yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. PenilaianRisiko :Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam
aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
13. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
organisasi.
14. Organisasi : Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Semua karyawan klinik wajib berpartisipasi dalam kegiatan manajemen resiko dan
Peningkatan Mutu Layanan klinis dan Keselamatan Pasien mulai dari Kepala Klinik,
Penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan. Ketua Tim Manajemen resiko dan PMKP
merupakan koordinator dalam penyelenggaraan kegiatan manajemen resiko dan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Dalam kegiatan manajemen resiko selain didalam lingkungan klinik juga kegiatan lain
diluar klinik yang dilakukan tiap upaya kesehatan masyarakat.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pengaturan dan penjadwalan Tim Manajemen Resiko dan PMKP dikoordinir oleh
Ketua Tim manajemen resiko dan PMKP sesuai dengan kesepakatan.

C. JADWAL KEGIATAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan Tim Manajemen resiko dan PMKP disepakati
pengamatannya dilakukan setiap hari setiap ada kejadian dan disusun bersama dan
dilakukan pelaporan setiap 3 bulan.

BAB III
STANDAR FASILITAS

DENAH RUANG TERLAMPIR

 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Kebijakan ini mencakup seluruh area Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim, termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di Klinik. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak
akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di Klinik tidak bekerjasama dan berpartisipasi
pada pelaksanaannya.
Lingkup manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan :
1. Terkait dengan pelayanan pasien, atau masyarakat akibat pelayanan yang disediakan
oleh pihak Klinik, misalnya resiko yang dialami pasien ketika terjadi kesalahan pemberian
obat.
2. Resiko yang terkait dengan petugas klinis yang memberikan pelayanan, misalnya perawat
tertusuk jarum suntik setelah melakukan penyuntikan.
3. Resiko yang terkait dengan petugas non klinis yang memberikan pelayanan : adalah
resiko yang mungkin dialami petugas non klinis, seperti petugas loundry, petugas
kebersihan, petugas sanitasi, petugas lapangan ketika melaksanakan kegiatan
pelayanan.
4. Resiko terkait dengan sarana tempat pelayanan: adalah resiko yang mungkin dialami oleh
petugas, paasien,sasaran kegiatan pelayanan, masyarakat maupun lingkungan fasilitas
pelayanan.
5. Resiko finansial : adalah resiko kerugian finansial yang mungkin dialami oleh FKTP akibat
pelayanan yang disediakan.
6. Resiko lain diluar 5 (lima) resiko di atas : adalah resiko resiko lain yang tidak termasuk
pada lingkup resiko 1 sampai 5, misalnya kecelakaan ambulans, kecelakaan kenderaan
dinas yang digunakan.

B. TAHAPAN MANAJEMEN RESIKO

Tahapan manajemen resiko dimulai dengan menetapkan lingkup manajemen resiko,

dilanjutkan dengan kajian resiko: mengenal resiko, menganalisis resiko, mengevaluasi
resiko, dan diakhiri dengan menentukan tindakan terhadap resiko. Setiap tahapan proses
manajemen resiko harus dikomunikasikan dan dikonsultasikan pada pihak-pihak yang
berkepentingan. Tiap tahapan manajemen resiko perlu di di monitor, di audit, ditinjau dan
memerlukan dukungan internal.
 Proses Manajemen Resiko

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan :

1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jarangan Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim menyusun daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan
petugas yang bisa didapatkan dari:
 Hasil temuan pada audit internal.
 Keluhan pasien atau pelanggan klinik pratama
 Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
layanan kesehatan tersebut.

Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim :

UNIT LAYANAN RISIKO

1. PENDAFTARAN / REKAM  Pada Proses penerimaan pasien terjadi
MEDIS kesalahan pada saat mengidentifikasi
pasien
 Pada proses penerimaan pasien
penomoran Rekam Medis Double
 Pada proses pencarian RM di rak,
petugas tidak menemukan RM di rak
RM
2. PERIKSA  pada tahap pengkajian awal klinis, data
anamnesa awal yang tidak lengkap
 pada tahap keputusan terapi, peresepan
 dan rujukan terdapat kesalahan menulis
nama / dosis obat
3. TINDAKAN  Petugas tidak mengarahkan pasien
untuk mengisi informed consent
4. KIA  Pada tahap pengkajian awal klinis,
terdapat kejadian data anamnesa awal
yang tidak lengkap
5. GIGI  Petugas tidak mengarahkan pasien
untuk mengisi informed consent
 Petugas terkena cairan darah atau
saliva pasien
6. FARMASI  Petugas salah ambil obat
 Kesalahan dalam pembacaan tulisan
resep

Daftar risiko yang telah teridentikasi, dicacat dalam formulir identifikasi manajemen
risiko Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dan dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim.
7. Analisis risiko (Risk Assessment)
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (Severity
Assessemt) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
formulir terlampir.
8. Evaluasi Risiko
Risiko yang teridentikasi dianalisis menggunakan formulir FMEA dan analisis
penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis). Tingkat risiko yang
memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan pemecahan masalah.
Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
9. Tindakan atau Perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan perbaikan
dikonsultasikan kepada Kepala Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dan dikomunikasikan
kepada petugas Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
Identifikasi risiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut :

ERROR KATEGOR HASIL

I
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
 Error, B Terjadi keselahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
No Harm
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error Harm E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di Klinik Pratamaserta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
Death

Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian

Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah sebagai berikut :

a. Identifikasi kasus, pencatatan di dalam buku KTD, KPC,KNC.

b. Mengisi formulir pelaporan insiden yang telah disediakan.
c. Setelah selesai mengisi buku insiden dan formulir pelaporan insiden segera serahkan
kepada atasan langsung pelapor (penanggung jawab ruang terkait)
d. Penanggung jawab ruangan memeriksa buku insiden dan formulir pelaporan insiden
kemudian melakukan grading risiko tehadap insiden yang dilakukan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut :
1. Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
2. Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu.
3. Grade kuning : komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA dan tim manajemen mutu
poliklinik, waktu maksimal 45 hari.
4. Grade merah : komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA dan tim manajemen mutu
poliklinik, waktu maksimal 45 hari.

Adapun cara menetapkan grading untuk menentukan tindak lanjut investigasi dan
analisis yang akan dilakukan adalah menggunakan ANALISIS MATRIKS GRADING
RISIKO.

f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan

pelaporan insiden dilaporkan ke tim PMKP.
g. Tim PMKP berkoordinator dengan tim manajemen mutu klinik untuk menganalisis
kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan atau RCA dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade kuning atau merah tim manajemen mutu klinik melakukan analisis akar
masalah/ Root Cause Analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA tim mutu klinik akan membuat laporan dan merekomendasikan
untuk perbaikan sehingga mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim.
k. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
l. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim manajemen mutu klinik.

Untuk menentukan dampak resiko digunakan table di bawah ini:

Untuk menentukan tingkat kemungkinan terjadinya, digunakan table di bawah ini:

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 Tahun/ kali)
2 Jarang/unlikely (>2-5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ Possible (1-2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

Setelah dilakukan penilaian terhadap dampak dan kemungkinan terjadinya, maka tingkat
keparahan resiko ditetapkan dengan matriks sebagai berikut :

Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

PROBABILITA
significant
S
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
 Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
1

INSIDENS DAN TOOLS ANALISIS

SENTINEL RCA

KTD
MERAH &
RISK GRADING
KUNING

KNC BIRU & HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA

Jika hasil kajian masuk kategori merah (resiko ekstrim) dan kuning (resiko tinggi), maka
harus dilakukan Root Cause Analisis. Jika masuk kategori hijau (resiko sedang) atau biru
(resiko rendah) maka cukup dilakukan investigasi sederhana.

Tingkat Resiko Kategori Resiko Warna Resiko Tinjauan Penilaian resiko Oleh

Ekstrim (15-
Ekstrim Merah Kepala Puskesmas
25)
Tinggi Tinggi (8 - Jingga Koordinator Poli/unit
Sedang 12)
Sedang (4 - Kuning Koordinator Poli/unit
Rendah 6)
Rendah (1 - Hijau Koordinator Poli/unit
3)

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu
Root Cause Analysis (RCA)
 Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses untuk mengeksplorasi semua faktor
yagn mungkin berhubungan dengan suatu kejadian dengan menanyakan apa kejadian yagn
terjadi, mengapa kejadian tersebut terjadi, dan apa yagn dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian tersebut terjadi lagi.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan dengan kategori resiko ekstrem atau resiko
tinggi maka tim keselamatan pasien melakukan root cause analysis (RCA) terhadap kasus
tersebut. Tim keselamatan pasien akan memulai kegiatan dengan merumuskan masalah, yaitu
kejadian tidak diharapkan yang terjadi. Tim akan melakukan investigasi kejadian dengan
mempelajari dokumen-dokumen atau rekam kegiatan, melakukan peninjauan ke tempat
kejadian, dan menggambarkan kronologi kejadian.
Selanjutnya tim akan melakukan analisis amsalah dengan cara mengidentifikasi faktor-
faktor yang ikut mendorong atau berkontribusi terhadap terjadinya kejadian. Tim akan
melanjutkan melakukan analisis masalah dengan menggunakan diagram tulang ikan atau
diagram pohon masalah untuk menentukan penyebab-penyebab masalah, menyusun rencana
perbaikan sementara dan selanjutnya melakukan analiasis lebih lanjut untuk mengenali sistem-
sistem yang terkait dengan kejadian atau akar-akar masalah. Akar-akar masalah yang
diidentifikasikan tersebut diverifikasi dengan didukung data dan informasi yang terkait dengan
kejadian. Selanjutnya disusun strategi dan tindakan perbaikan sesuai dengan akar-akar
masalah yang diidentifikasi. Tiap tindakan yang akan dilakukan dinilai apakah dapat dilakukan
dan akan berdampak pada perbaikan, yang selanjutnya disusun rencana aksi yang dapat
diterima oleh kepala FTKP untuk diterapkan. Tiap tindakan yang direncanakan harus dapat
diukur keberhasilannya sebagai dasar untuk melakukan evaluasi. Jika diperlukan dapat
dilakukan tindakan tambahan. Setelah seluruh kegiatan dilaksanakan, hasilnya dilaporkan
kepada kapus.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan suatu pendekatan untuk mengenali dan
menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan pada sistem dan strategi untuk mencegah
terjadinya kegagalan tersebut. FMEA digunakan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur
secara rinci dengan cara mengenali mdel-mode kegagalan atau kesalahan yang mungkin
terjadi pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap model tersebut, mencari akar
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model tersebut dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi hasil akhir FMEA adalah disusunnya desain
baru atau prosedur baru.
C. Register Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko poli/unit. Untuk mengurangi administrasi,
risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Koordinator poli/unit
harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko poli/unit
Daftar risiko poli unit dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Komunikasi internal poli/unit setiap bulan.
2. Daftar Risiko Klinik
a. Daftar risiko Klinik adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim perihal risiko tingkat tertinggi di
organisasi, dan untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan
yang telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai
pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko poli/unit akan dimasukkan
dalam daftar risiko Klinik. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko Klinik
sebelum diserahkan kepada Kepala Klinik.
d. Daftar risiko Klinik akan dilaporkan kepada Kepala Klinik untuk peninjauan.

BAB V
KESELAMATAN SASARAN

Keselamatan pasien Klinik adalah suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera(KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) dengan
rincian definisi sebagai berikut:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cederra, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
6. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.

Dalam rangka melaksanakan tugas, tim Manajemen Resiko Klinik memiliki peran dan
fungsi adalah sebagai berikut ;
a. Mengembangkan program keselamatan pasien di Klinik sesuai dengan kekhususan Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim sebagai Klinik Rawat Inap Bersalin.
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan
pasien rumah sakit.
d. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan Klinik untuk melakukan pelatihan
internal keselamatan pasien Klinik.
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta pengembangan solusi untuk
pembelajaran.
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Klinik.
g. Membuat laporan kegiatan kepada kepala Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.

A. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani
segera maka diperlukan standar keselamatan pasien klinik yang merupakan acuan bagi
klinik untuk melaksanakan kegiatannya.
Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan di klinik dan penilaiannya dilakukan
dengan menggunakan Instrumen Akreditasi klinik
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

B. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di Klinik yang
diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Klinik. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine
Life-Saving Patient SafetySolutions dari WHO Patient Safety (2007).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik
adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat
 mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh. Enam
sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :
Sasaran 1 : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran 4 : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien
Sasaran 5 : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran 6 : Pengurangan risiko pasien jatuh

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

KEWASPADAAN UNIVERSAL (UNIVERSAL PRECAUTION) DI KLINIK PRATAMA

SATBRIMOB POLDA JATIM

Kewaspadaan Universal merupakan bagian dari upaya pengendalian infeksi di sarana

pelayanan kesehatan. Upaya lain yang merupakan komponen pengendalian infeksi di sarana
pelayanan adalah surveilans, penanggulangan KLB, pengembangan kebijakan dan prosedur
kerja serta pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan dalam hal pencegahan infeksi
yang tidak dapat dipisah-pisahkan.
Penerapan kewaspadan Universal didasarkan pada keyakinan bahwa darah dan cairan
tubuh sangat potensial menularkan penyakit, baik yang berasal dari pasien maupun petugas
kesehatan.
Kewaspadaan standar merupakan suatu upaya pencegahan terhadap penularan infeksi
Hepatitis B Virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV) dan Human Immuno Virus (HIV) secara
parentral melalui membrane mukosa, permukaan kulit yang tidak intak, dengan memperlakukan
semua darah, sekret vagina, air mani, cairan amnion dan cairan tubuh lain terkecuali feces,
urin, keringat, dahak, ingus, air mata, muntahan tanpa campuran darah dari semua pasien
sebagai sumber yang potensial untuk menularkan infeksi tanpa memperhatikan diagnosis
maupun resiko yang ada pada pasien tersebut.
Prinsip utama prosedur kewaspadaan universal pelayanan kesehatan adalah menjaga
hygiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip
tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu:
1. Cuci tangan untuk mencegah infeksi silang.
2. Pemakaian alat pelindung di antaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah kontak
dengan darah serta cairan infeksius yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan.
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

BAB VII
PENGAWASAN, AUDIT, DAN PENINJAUAN

Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
2. Risiko, daftar risiko Poli/unit dan daftar risiko Klinik. Audit akan termasuk suatu tinjauan
notulen dari tim Poli/unit, Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Kepala Klinik
untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
 BAB VIII
PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen Resiko Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim disusun
dengan harapan bahwa pedoman ini dapat dijadikan pedoman dan acuan para petugas tenaga
medis, dan tenaga non medis yang saling bekerjasama dalam malaksanakan tugas dan
tanggung jawab di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dengan harapan dapat memberikan
peningkatan pelayanan klinis medis kepada masyarakat meminimalisir resiko-resiko yang
belum terjadi, kemungkinan terjadi, sedang terjadi dan yang telah terjadi.
Dalam penyusunan pedoman ini penyusun menyadari masih banyak kekurangan yang
ditemui, untuk itu mohon kiranya masukan, kritikan dan saran yang baik dan membangun guna
terwujudnya pedoman Manajemen Resiko Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim ini yang
sempurna.
Kesempurnaan hanyalah milik Tuhan namun manusia mempunyai kewajiban melakukan
yang sebaik-baiknya pekerjaan yang telah ditekuni dan menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
medis dan tenaga medis dalam bekerja di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
Demikian semoga penyusunan Pedoman Manajemen Resiko ini bermanfaat bagi kita
semua, amiin…amiin..amiin..ya rabbal alamiiiinn…
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bina Pelayanan Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, Standar Puskesmas,
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, 2013
2. Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)