KLINIK YULIARPAN MEDIKA Lampiran Surat Keputusan Kaklinik

Nomor SK/ / /2023

Tanggal 2023

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman dan
berisiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan , baik dari dari ruang lingkup yang
paling kecil bahkan sampai dengan Rumah sakit sekalipun.
Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam sarana pelayanan
kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana kesehatan maupun petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan. Risiko atau kejadian yang tidah diharapkan
terjadi bukan arena ada unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan.
Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya risiko atau kejadian yang tidak
diharapkan sebagai contoh tidak tersedianya sumber daya manusia yang kompeten,
kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan peralatan kesehatan yang tidak
memenuhi standar.
Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap pasien, pengunjung,
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
juga berisiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan, masyarakat maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian yang tidak
diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan identifikasi,
kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan
pada upaya kesehatan masyarakat yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi
dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien,pengunjung dan
masyarakat yang dilayani.
a. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi Klinik Yuliarpan
Medika dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat melalui
penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh Klinik
Yuliarpan Medika.
b. Sasaran Pedoman
Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas kesehatan yang ada dalam instansi
kesehatan di Klinik Yuliarpan Medika dari mulai Petugas pendaftaran, Petugas sanitasi,
petugas farmasi, petugas labolatorium. petugas keamanan, petugas kebersihan.
c. Batasan Operasional
1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya
outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak aman atau
kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan.
2. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
3. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu
kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola
klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien.
5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya
dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui
atau upaya pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera.
8. Pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya outcome yang
tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak aman atau kondisi laten di
sarana pelayanan kesehatan.
9. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
10. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu
kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ).
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola
 klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien.
12. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
13. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya
dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui
atau upaya pencegahan segera dilakukan.
14. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera.
 BAB II
RUANG LINGKUP
2. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP
Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya upaya keselamatan pasien yang perlu
dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya sasaran keselamatan
pasien, penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien, penerapan
manajemen risiko kinis dalam pelayanan pasien, meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan obat, pelayanan laboratorium dan pelayanan penunjang yang lain,
serta pengendalian infeksi dalam pelayanan klinis.

3. Sasaran keselamatan pasien

Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu diperhatikan dalam upaya
meningkatkan keselamatan pasien di FKTP, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifkasi pasien.
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan.
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan.
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis.
f. Tidak terjadinya pasien jatuh.

4. Manajemen Risiko di FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin terjadi
di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen resiko.
Manajemen resiko merupakan metode penanganan sistematis formal dimana
dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian
yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang
tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.
Di Klinik Garuda terdapat dua kegiatan manajemen resiko yang menjadi acuan
sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi, yaitu ;

a. Manajemen resiko layanan klinis

Manajemen risiko layanan klinis adalah penerapan manajemen risiko untuk
meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di klinik pada
 kesehatan pasien dan petugas.
b. Manajemen resiko Sarana Prasarana
Manajemen risiko layanan klinis adalah penerapan manajemen risiko untuk
meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh sarana prasarana yang ada di klinik.
 BAB III
TATALAKSANA

5. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

a. Manajemen risiko lingkungan di Klinik Garuda diterapkan pada seluruh kegiatan

yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di klinik
2. Kegiatan pelayanan kesehatan di klinik
3. Kegiatan pasien/pengujung di Klinik
4. Kegiatan karyawan/ staf
b. Kegiatan penerapan manajemen risiko
1. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana di klinik
2. Bangunan klinik terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan
bahan bangunan yang tidak membahayakan
3. Lingkungan klinik tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh
ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
4. Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan
5. Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan
harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
6. Tata ruang
- Zona ruang dengan Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang
Kepala Klinik, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis
bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat, ruang
Akreditasi dan Musholla
- Risiko sedang: meliputi unit rawat jalan
- Risiko tinggi: meliputi Laboratorium, Ruang tindakan dan tempat
penampungan limbah/sampah medis
- Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
7. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
 - Sarana :
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah
medis tidak tersedia, toilet rusak, dll
- Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan,
dsb.
- Kebersihan ruangan dan fasilitas
- Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah
pada lingkungan dll.
8. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
- Toilet dan Kamar Mandi
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan
o Tidak terdapat perindukan nyamuk
- Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah medis dan non medis di setiap
ruangan
o empat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna
hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah
sementara
- Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
- Hygiene dan sanitasi makanan
o Kebersihan peralatan makan di Klinik
- Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam IPAL di Klinik
- Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis
 dengan kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
- Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat
pencucian
- Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
- Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses
pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
- Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang
sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika
batuk.
9. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh
petugas sanitasi
6. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
a. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan klinik menyusun daftar risiko yang berpotensi
membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
1. Hasil temuan pada audit internal
2. Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
3. Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Klinik

Unit Layanan Risiko

Loket Pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis

Rekam Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis

Unit pelayanan umum , KIA, - Kesalahan diagnosis

Gilut dan Ruang Tindakan
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril

Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan

perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang

Farmasi - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat
 Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi
manajemen risiko di Klinik dan dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik.
a. Analisis risiko (Risk Assessment)
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti
dalam Formulir terlampir
b. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis
Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan
tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
c. Tindakan atau perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Klinik dan dikomunikasikan kepada
petugas Klinik lainnya.
7. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
a. Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
Program Risiko

imunisasi Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi

Kesalahan cara pemberian imunisasi
Kesalahan jenis imunisasi
Kesalahan dosis vaksin
Insiden kegagalan pemberian imunisasi
Insiden efek samping imunisasi
Ceceran limbah medis
Insiden petugas tertusuk jarum
Kesalahan cara penimbangan
Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
 b. Analisi Resiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti
dalam Formulir terlampir
c. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan analisis
penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).Tingkat risiko
yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan pemecahan
masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik
d. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Klinik dan dikomunikasikan kepada
petugas Klinik lainnya

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-

jenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam table berikut:

Error Kategori Hasil

No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya

kesalahan (KPC)

Error, No B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

Harm

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan

pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus

dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
 Error Harm E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara (KTD)

F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat

lebih lama di Klinik serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)

G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang

bersifat permanen (KTD)

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa

pasien contoh shock anafilaktif (KTD)

Error Death I Terjadi kesalahan (Sentinel) dan pasien meninggal dunia

8. ANALISA RESIKO
Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut untuk snentukan
prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )

2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )

3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )

4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )

5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu / bulan)

b. Dampak
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG DAMPAK
RESIKO / FREKUENSI

1 Tidak significant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan, contoh : Luka lecet

 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, contoh : Iuka robek
 Berkurangnya fungsi motoric / sensorik
/psikologis/intelektual (reversible),tidak
berhubungan dengan penyakit)
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

4 Mayor  Cedera luas/ berat, mis cacat,

lumpuh Kehilangan fungsi
motoric/sensorik/psikologis/intelektual
(ireversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit

5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan

dengan perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

9. EVALUASI RESIKO
Resiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang di
dapat :
SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extrem e 15-25

10. KELOLA RESIKO

LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam

Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2 minggu

Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu. Sebaiknya

menilai dampak terhadap bahaya dan kelola resiko. Traget waktu
pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu, diselesaikan
dengan prosedur rutin. Target waktu pengendalian sampai 12
minggu

11. Respon Manajemen

Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial akan
memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini didasarkan
kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini
adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak mungkin untuk
meningkatkan control terhadap resiko.
Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :
a. Menghindari resiko
b. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
c. Meretensi resiko
d. Mentransfer resiko
e. Asuransi