PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DAN

MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS MEGALUH
JL RAYA MEGALUH NO 24 MEGALUH
JOMBANG
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya

perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang
cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang
diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat diantaranya tersedia
dan berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau
dan bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Puskesmas
Megaluh telah menyusun Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis
sebagai pedoman dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang
mungkin terjadi di Puskesmas Megaluh.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak atas
sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Pedoman Keselamatan Pasien dan
Manajemen Resiko ini. Semoga pedoman ini akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha
Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan
dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif sangatlah
diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan datang.

Jombang,

Kepala Puskesmas Megaluh

dr.FITRIJAH, M. M
NIP. 197211022006042020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan
tidak aman dan berisiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan , baik dari
dari ruang lingkup yang paling kecil bahkan sampai dengan Rumah sakit
sekalipun.
Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam
sarana pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana
kesehatan maupun petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan. Risiko atau kejadian yang tidah diharapkan terjadi bukan arena ada
unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak
faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya risiko atau kejadian yang tidak
diharapkan sebagai contoh tidak tersdeianya sumber daya manusia yang
kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan peralatan
kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap pasien,
pengunjung, lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat juga berisiko terhadap keselamatan sasaran
kegiatan,masyarakat maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau
kejadian yang tidak diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian
obat, kesalahan identifikasi, kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman,
maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat
yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu
diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan
pasien,pengunjung dan masyarakat yang dilayani.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi
Puskesmas Megaluh dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung
dan masyarakat melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Megaluh.
C. Sasaran Pedoman
Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas kesehatan yang ada
dalam instansi kesehatan di Kecamatan Megaluh mulai dari Puskesmas
Pembantu, Pos Kesehatan Desa serta Puskesmas Megaluh, Petugas
pendaftaran, Petugas sanitasi, petugas farmasi, petugas labolatorium. petugas
kebersihan.

D. Batasan Operasional

1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah

terjadinya outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak
aman di sarana pelayanan kesehatan.
2. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
3. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu
kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh
tatakelola klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien.
5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak
sesuai pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang
sebenarnya dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP

Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya upaya keselamatan pasien

yang perlu dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya
sasaran keselamatan pasien, penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden
keselamatan pasiem, penerapan manajemen risiko kinis dalam pelayanan
pasien, meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan obat,
pelayanan laboratorium dan pelayanan penunjang yang lain, serta pengendalian
infeksi dalam pelayanan klinis.
1. Sasaran keselamatan pasien

Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu diperhatikan dalam

upaya meningkatkan keselamatan pasien di FKTP, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifkasi pasien.

b. Komunikasi efektif dalam pelayanan.

c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.

d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan.

e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis.

f. Tidak terjadinya pasien jatuh.

B. Manajemen Risiko di FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang

mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan
sebagai manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan
sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan
pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan
yang tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari
pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.

Di Puskesmas Megaluh terdapat tiga kegiatan manajemen resiko yang

menjadi acuan sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin
terjadi, yaitu ;
a) Manajemen resiko lingkungan
 Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan
manajemen risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh
aktifitas atau kegiatan di Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas
maupun pada lingkungan.
b) Manajemen resiko klinis

Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal

keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk
mencegah terjadinya risiko tersebut.

Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk

meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan
di Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.

Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas

adalah untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan
manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan
bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
paling aman untuk pelanggan Puskesmas.
c) Manajemen resiko pelaksanaan program

Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan

upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak
atau risiko atas pelaksanaan program Puskesmas.
 BAB III

TATALAKSANA

A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Megaluh diterapkan pada seluruh

kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas

2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Ponkesdes dan Posyandu

3. Kegiatan pasien/pengujung Puskesmas

4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas

Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan

a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas

1) Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap

tidak bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta
menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan

2) Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,

seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.

3) Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan

4) Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah

karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan
harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
5) Tata ruang

a) Zona ruang dengan

 Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala

Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis
bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat,
ruang Akreditasi
 Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli P2)
 Risiko tinggi: meliputi Poli P2, Laboratorium, UGD dan tempat
penampungan limbah/sampah medis
 b) Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan

Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:

1. Sarana

• Kerusakan bangunan atau sarana prasarana

• Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak, dll

2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb

3. Kebersihan ruangan dan fasilitas

4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah

pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan

1. Toilet dan Kamar Mandi,

• Tersedia dalam keadaan bersih

• Lantai kedap air dan mudah dibersihkan

• Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan

• Tidak terdapat perindukan nyamuk

2. Pembuangan sampah,

• Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap

ruangan

• Tempat sampah tertutup

• Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna hitam.
Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.

• Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara

3. Penyediaan air minum dan air bersih,

• Tersedia air bersih

• Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan

4. Hygiene dan sanitasi makanan

• Kebersihan peralatan makan di Puskesmas

5. Pengolahan limbah
 • Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas

6. Pengolahan limbah medis

• Limbah medis tajam ditampung dalam safety box

• Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan

kantong warna kuning

• Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan

sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan

7. Pengelolaan linen

• Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius

• Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi

• Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian

8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu

• Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus

• Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu

• Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu

9. Dekontaminasi dan sterilisasi

• Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi

dan sterilisasi

• Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,

sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi

10. Promosi hygiene dan sanitasi

• Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang

sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.

d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh

petugas sanitasi

B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi risiko
 Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar risiko
yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal

- Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas

- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:

Unit Layanan Risiko

Loket Pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis

Rekam Medis
- Kesalahan pengambilan rekam medis

BP, LANSIA, KIA - Kesalahan diagnosis

- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang

- Kesalahan pemberian terapi

- Kesalahan pemberian resep

- Kesalahan tindakan yang menimbulkan

perlukaan

- Monitoring pengobatan atau tindakan yang

kurang baik

- Insiden tertusuk jarum bekas pakai

- Limbah medis berceceran

- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh

pasien

- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri

- Menggunakan peralatan tidak steril

Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel

- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium

- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan

laboratorium

- Hasil pemeriksaan hilang

- Sampel rusak atau hilang

Kamar Obat - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat

- Kesalahan dosis/formula obat

- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat

- Kesalahan identifikasi pasien

- Pemberian obat kadaluwarsa

- Kesalahan penulisan label

- Pemberian obat rusak

- Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi manajemen
risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.

2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
3. Evaluasi risiko

Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan

risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah
memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
4. Tindakan atau perbaikan
 Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan
kepada petugas Puskesmas lainnya.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan

1. Identifikasi risiko

Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:

Program Risiko

Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi

- Kesalahan cara pemberian imunisasi

- Kesalahan jenis imunisasi

- Kesalahan dosis vaksin

- Insiden kegagalan pemberian imunisasi

- Insiden efek samping imunisasi

- Ceceran limbah medis

- Insiden petugas tertusuk jarum

- Insiden balita terluka pada proses

penimbangan menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan

- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan

pemeriksaan
 Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi

- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis

- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa

- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium

- Insiden perlukaan karena pemeriksaan

laboratorium

- Insiden tertusuk jarum

- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita

- Tidak menggunakan APD

- Kesalahan pemberian obat

- Kesalahan dosis obat

2. Analisis risiko

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

3. Evaluasi risiko

Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan analisis

penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).Tingkat
risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan
pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas

4. Tindakan perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana

tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan
kepada petugas Puskesmas lainnya

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-

jenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tableberikut:

Error Kategori Hasil

 No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk
terjadinya kesalahan (KPC)

Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai

No pasien (KNC)
Harm
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum
atau digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)

D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring

ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)

E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan

intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini
memberikan efek yang buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien
harus dirawat lebih lama di Puskesmas serta
memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut
nyawa pasien contoh shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien
meninggal dunia (Sentinel)
Death

1. ANALISA RESIKO

Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut untuk
snentukan prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
RESIKO
 1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )

2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )

3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )

4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )

5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu /

bulan)

b. Dampak
DESKRIPSI
TINGKAT DAMPAK
PELUANG /
RESIKO
FREKUENSI
1 Tidak significant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan (lecet)

 Dapat diatasi dengan

P3K
3 Moderat  Cedera sedang
(robek)

 Berkurangnyafungsi
motoric /sensorik
/psikologis
/intelektual
(reversible),tidak
berhubungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yang

memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/
berat, misal
cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motoric/ sensorik/
 psikologis/ intelektual
(ireversibel), tidak
berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian
yang tidak
Berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO

Resikoyang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extrem 15-25
e

3. KELOLA RESIKO

LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2
minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola
resiko. Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
 Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu
pengendalian sampai 12 minggu

Respon Manajemen

Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa,

tim manajerial akan memulai memformulasikan strategi penanganan
resiko yang tepat. Strategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak
potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini adalah
untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak mungkin untuk
meningkatkan control terhadap resiko.
Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko

2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian

3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko