PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

KLINIK DKT KEDIRI

Jl. Mayjend Sungkono No.44a Semampir Kota Kediri

 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya

perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang
cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang
diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat diantaranya tersedia
dan berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau
dan bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Klinik DKT
Kediri telah menyusun Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis
sebagai pedoman dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang
mungkin terjadi di Klinik DKT Kediri.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak atas
sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Pedoman Keselamatan Pasien dan
Manajemen Resiko ini. Semoga pedoman ini akan bermanfaat dan Tuhan Yang
Maha Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul
sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif
sangatlah diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan datang.

Kediri, 02 Januari 2023

Kepala Klinik DKTKediri

Agus Supriyanto, A.Md

Letda Ckm NRP 21040179631283
 BAB I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak

aman dan berisiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan, baik dari dari ruang
lingkup yang paling kecil bahkan sampai dengan Rumah sakit sekalipun.
Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam sarana
pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana kesehatan maupun
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan. Risiko atau kejadian
yang tidah diharapkan terjadi bukan arena ada unsur kesengajaan, tetapi karena
rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
risiko atau kejadian yang tidak diharapkan sebagai contoh tidak tersdeianya sumber
daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan
peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap pasien, pengunjung,
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat juga berisiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan,masyarakat
maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian
yang tidak diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan
identifikasi, kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat
penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat yang tidak
memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu
diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan
pasien,pengunjung dan masyarakat yang dilayani.

b. Tujuan Pedoman

Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi Klinik DKT
Kediri dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunung dan masyarakat
melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh Klinik DKT Kediri.
c. Sasaran Pedoman

Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas kesehatan yang ada dalam
instansi kesehatan di Klinik DKT Kediri, Petugas pendaftaran, petugas farmasi,
petugas laboratorium, petugas keamanan, petugas kebersihan.

d. Batasan Operasional

1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya

outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak aman atau
kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan.
2. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
3. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu
kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola
klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien.
5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya
dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui
atau upaya pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera.
 BAB II RUANG LINGKUP

a. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP

Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya upaya keselamatan pasien

yang perlu dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya sasaran
keselamatan pasien, penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan
pasiem, penerapan manajemen risiko kinis dalam pelayanan pasien, meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan obat, pelayanan laboratorium dan
pelayanan penunjang yang lain, serta pengendalian infeksi dalam pelayanan klinis.
1. Sasaran keselamatan pasien
Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu diperhatikan dalam
upaya meningkatkan keselamatan pasien di FKTP, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifkasi pasien.
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan.
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan.
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis.
f. Tidak terjadinya pasien jatuh.

b. Manajemen Risiko di FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang

mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan
sebagai manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan
sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan
pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang
tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada
suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.

Di Klinik DKT Kediri terdapat tiga kegiatan manajemen resiko yang menjadi
acuan sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi, yaitu ;
a) Manajemen resiko lingkungan

Manajemen risiko lingkungan di Klinik adalah penerapan manajemen

risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau
kegiatan di Klinik pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.

b) Manajemen resiko klinis

Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk

mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan
untuk mencegah terjadinya risiko tersebut.
Manajemen risiko layanan klinis di Klinik dilaksanakan untuk
meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di
Klinik yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik
adalah untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan
manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi
petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paling
aman untuk pelanggan Klinik.
c) Manajemen resiko pelaksanaan program

Manajemen risiko pada pelaksanaan program Klinik merupakan upaya

untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau risiko
atas pelaksanaan program Klinik.
 BAB III TATALAKSANA

A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Klinik DKT Kediri diterapkan pada seluruh
kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Klinik Kediri
2. Kegiatan pasien/pengujung Klinik
3. Kegiatan karyawan/ staf Klinik Kegiatan penerapan manajemen risiko
lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Klinik
- Bangunan Klinik terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta
menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Klinik tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan
pintu darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan
harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang
o Zona ruang dengan
 Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang
Kepala Ka Klinik, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan
rekam medis bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang
penyimpanan obat, ruang Akreditasi dan Musholla
 Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli P2)
 Risiko tinggi: meliputi Poli P2, Laboratorium, UGD dan
tempat penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan

b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan

Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
 1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar,
sampah medis tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan
peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh,
paparan limbah pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terdapat pegangan tangan untuk peserta diasbiltas atau lansia
o Tidak terdapat perindukan nyamuk

2. Pembuangan sampah,

o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di

setiap ruangan
o Tempat sampah tertutup

o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna

hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah
sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Hygiene dan sanitasi makanan
o Kebersihan peralatan makan di Klinik
5. Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam SPAL Klinik
6. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
 o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis
dengan kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
7. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat
pencucian
8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan
tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
9. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses
pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
10. Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang
sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika
batuk.
d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh
petugas sanitasi
B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Klinik menyusun daftar risiko
yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Klinik
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut

Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Klinik:

Unit Layanan Risiko

Loket Pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis

Rekam Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis
Poli umum, Poli Anak - Kesalahan diagnosis
dan tindakan - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang
Kamar Obat - Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
 Unit Layanan Instalasi Risiko :
Farmasi - Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat
Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi
manajemen risiko Klinik dan dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik.
2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) seperti dalam Formulir terlampir
3. Evaluasi risiko

Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan

risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah
memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
4. Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan

rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Klinik dan dikomunikasikan
kepada petugas Klinik lainnya.
C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
1. Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
Program Risiko
Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses
penimbangan menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan
pemeriksaan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi
- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
- Insiden tertusuk jarum
- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis obat
 2. Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir
3. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan
analisis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused
Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan
prioritas untuk dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi risiko
dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik
4. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan
perbaikan. Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala
Klinik dan dikomunikasikan kepada petugas Klinik lainnya
Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai
dengan jenis- jenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan
dalam tableberikut:
Error Kategori Hasil

No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya

kesalahan (KPC)
Error, No B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
Harm pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat
harus dilakukan tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)
 Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi
Harm lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan
efek yang buruk yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien
harus dirawat lebih lama di Klinik serta
memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
(KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut
nyawa pasien contoh shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
Death (Sentinel)

1. ANALISA RESIKO

Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden

tersebut untuk snentukan prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
RESIKO
1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )
2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )
3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )
4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )
5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu / bulan)
b. Dampak

TINGKAT DESKRIPSI PELUANG/

FREKUENSI DAMPAK
RESIKO
1 Tidak significant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan, mis luka lecet

 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis Iuka robek
 Berkurangnya fungsi
motoric/ sensorik/psikologis/
intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit)
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat, mis
cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motoric/sensorik/psikologis/intelek
tual (ireversibel), tidak
berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yang tidak
Berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO

Resiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extreme 15-25

3. KELOLA RESIKO

LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2
minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola
resiko. Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu
pengendalian sampai 12 minggu

Respon Manajemen

Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial
akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini
didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan
dan strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak
mungkin untuk meningkatkan control terhadap resiko.
Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :
1. Menghindari resiko
2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko
5. Asuransi
 BAB IV PENUTUP

Klinik DKT Kediri adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan

kegiatan pelayanan kesehatan. Klinik DKT Kediri merupakan salah satu tempat
bagi masyarakat untuk mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan
dengan berbagai fasilitas dan peralatan kesehatan. Potensi bahaya di Klinik DKT
Kediri, selain penyakit infeksi, juga ada potensi bahaya lain yang mempenagruhi
situasi dan kondisi di Klinik DKT Kediri. Semua potensi bahaya tersebut jelas
mengancam jiwa bagi feehidupan karyawan, pasien maupun pengunjung yang ada
di lingkungan Klinik DKT Kediri. Mengelola resiko harus dilakukan secara
komprehensif melalui pendekatan manajemen resiko.