PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DAN

MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS BULELENG III

2019
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya

perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang
cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang
diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat diantaranya tersedia
dan berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau
dan bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa,
Puskesmas Buleleng III telah menyusun Pedoman Keselamatan Pasien dan
Manajemen Resiko Klinis sebagai pedoman dalam melaksanakan upaya
menanggulangi semua resiko yang mungkin terjadi di Puskesmas Buleleng III.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak atas
sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Pedoman Keselamatan Pasien dan
Manajemen Resiko ini. Semoga pedoman ini akan bermanfaat dan Tuhan Yang
Maha Esa akan selalu melimpahkan rahmat-Nya.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul
sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif
sangatlah diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan datang.

Buleleng, 10 Januari 2019

Kepala Puskesmas Buleleng III,

dr .Dewa Putu Merta Suteja. MAP

NIP 19640610 198703 1 025
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak

aman dan beresiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan , baik dari dari ruang
lingkup yang paling kecil bahkan sampai dengan rumah sakit sekalipun.
Resiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam sarana
pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana kesehatan maupun
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan. Resiko atau kejadian
yang tidah diharapkan terjadi bukan arena ada unsur kesengajaan, tetapi karena
rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
resiko atau kejadian yang tidak diharapkan sebagai contoh tidak tersdeianya sumber
daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan
peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayan klinis saja yang beresiko terhadap pasien, pengunjung,
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat juga beresiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan,masyarakat
maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian
yang tidak diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan
identifikasi, kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat
penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat yang tidak
memperhatikan aspek keselamatan.
Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu
diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan
pasien,pengunjung dan masyarakat yang dilayani.

B. TUJUAN

1. Memberikan panduan sistem manajemen resiko yang berlaku di Puskesmas

Buleleng III

2. Memastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan baik agar proses

indentifikasi, analisa dan pengelolaan resiko dapat memberi manfaat bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasein di Puskesmas Buleleng III .
 3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas
sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.

C. Sasaran Pedoman

Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas kesehatan yang ada dalam
instansi kesehatan di Kecamatan tekarang mulai dari Puskesmas Pembantu, Pos
Kesehatan Desa serta Puskesmas Buleleng III, Petugas pendaftaran, Petugas
sanitasi, petugas farmasi, petugas labolatorium. petugas keamanan, petugas
kebersihan.

D.Batasan Operasional

1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya

outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak aman atau
kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan.
2. Manajemen resiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
3. Resiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu
kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola
klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien.
5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya
dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP

Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya keselamatan pasien yang

perlu dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya sasaran
keselamatan pasien, penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan
pasiem, penerapan manajemen resiko kinis dalam pelayanan pasien, meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan obat, pelayanan laboratorium dan
pelayanan penunjang yang lain, serta pengendalian infeksi dalam pelayanan klinis.
1. Sasaran keselamatan pasien

Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu diperhatikan dalam

upaya meningkatkan keselamatan pasien di FKTP, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifkasi pasien.

b. Komunikasi efektif dalam pelayanan.

c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.

d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan.

e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi dalam pelayanan klinis.

f. Tidak terjadinya pasien jatuh.

2. Manajemen Resiko di FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang

mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan
sebagai manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan
sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan
pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang
tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada
suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.

Di Puskesmas Buleleng III terdapat tiga kegiatan manajemen resiko yang

menjadi acuan sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi,
yaitu ;
a) Manajemen resiko lingkungan

Manajemen resiko lingkungan di puskesmas adalah penerapan

manajemen resiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh
 aktifitas atau kegiatan di puskesmas pada kesehatan pasien, petugas
maupun pada lingkungan.

b) Manajemen resiko klinis

Manajemen resiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk

mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu resiko dan
tindakan untuk mencegah terjadinya resiko tersebut.
Manajemen resiko layanan klinis di puskesmas dilaksanakan untuk
meminimalkan resiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di
puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen resiko layanan klinis di
puskesmas adalah untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan
panduan manajemen resiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan
panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang paling aman untuk pelanggan puskesmas.
c) Manajemen resiko pelaksanaan program

Manajemen resiko pada pelaksanaan program puskesmas merupakan

upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau
resiko atas pelaksanaan program puskesmas.
 BAB III
TATALAKSANA
A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen resiko lingkungan di Puskesmas Buleleng III diterapkan pada seluruh

kegiatan yang menimbulkan dampak resiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di puskesmas

2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Poskesdes dan Posyandu

3. Kegiatan pasien/pengunjung puskesmas

4. Kegiatan karyawan/ staf puskesmas

5. Kegiatan penerapan manajemen resiko lingkungan

a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana puskesmas

- Bangunan puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap

tidak bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta
menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan
pintu darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20
karyawan harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang

o Zona ruang dengan

 Resiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, ruang

kepala puskesmas, ruang pertemuan, ruang penyimpanan
rekam medis bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang
penyimpanan obat, ruang akreditasi dan musholla
 Resiko sedang: meliputi poli rawat jalan

 Resiko tinggi: meliputi laboratorium, ruang tindakan dan

tempat penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona resiko penularan

b. Identifikasi resiko kondisi lingkungan

Setiap unit kerja melakukan identifikasi resiko kondisi lingkungan antara lain:
 1. Sarana

o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana

o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah

medis tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb

3. Kebersihan ruangan dan fasilitas

4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan

limbah pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen resiko lingkungan

1. Toilet dan Kamar Mandi,

o Tersedia dalam keadaan bersih

o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan

o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan

o Tidak terdapat perindukan nyamuk

2. Pembuangan sampah,

o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap

ruangan
o Tempat sampah tertutup

o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna

hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara

3. Penyediaan air minum dan air bersih,

o Tersedia air bersih

o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan

4. Hygiene dan sanitasi makanan

o Kebersihan peralatan makan di puskesmas

5. Pengolahan limbah

o Limbah cair ditampung dalam IPAL puskesmas

 6. Pengolahan limbah medis

o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box

o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis

dengan kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
7. Pengelolaan linen

o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius

o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi

o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian

8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu

o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus

o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu

o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu

9. Dekontaminasi dan sterilisasi

o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses

dekontaminasi dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses
pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
10. Promosi hygiene dan sanitasi

o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang

sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika
batuk.

d. Pemantauan penerapan manajemen resiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen resiko lingkungan dilaksanakan oleh

petugas sanitasi
B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen resiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi resiko

Masing-masing unit pelayanan dan jaringan puskesmas menyusun daftar

resiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan
dari:
- Hasil temuan pada audit internal

- Keluhan pasien/pelanggan puskesmas

- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit

pelayanan tersebut
Contoh daftar resiko pada layanan klinis di puskesmas:

Unit Layanan Resiko

Ruang pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis

rekam medis
- Kesalahan pengambilan rekam medis

Ruang pemeriksaan - Kesalahan diagnosis

umum, ruang pemeriksaan
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
kesehatan gigi dan mulut,
- Kesalahan pemberian terapi
ruang tindakan, ruang
KIA,KB dan MTBS, ruang - Kesalahan pemberian resep
Imunisasi dan kestrad
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
, dan ruang promkes
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang
baik

- Insiden tertusuk jarum bekas pakai

- Limbah medis berceceran

- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh

pasien

- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD )

- Menggunakan peralatan tidak steril

 Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel

- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium

- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium

- Hasil pemeriksaan hilang

- Sampel rusak atau hilang

Ruang farmasi dan - Kesalahan membaca resep
gudang obat
- Kesalahan pemberian obat

- Kesalahan dosis/formula obat

- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat

- Kesalahan identifikasi pasien

- Pemberian obat kadaluwarsa

- Kesalahan penulisan label

- Pemberian obat rusak

- Kesalahan pengambilan obat

Daftar resiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen resiko Puskesmas dan dilaporkan kepada tim mutu puskesmas.

2. Analisis resiko (Risk Assessment)

Daftar resiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh tim
mutu. Analisis resiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
resiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir

3. Evaluasi resiko

Evaluasi resiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan

resiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah
memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
 4. Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka tim mutu merekomendasikan

rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas puskesmas lainnya.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

Penerapan manajemen resiko pelaksanaan program meliputi kegiatan

1. Identifikasi resiko

Resiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:

Program Resiko

Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi

- Kesalahan cara pemberian imunisasi

- Kesalahan jenis imunisasi

- Kesalahan dosis vaksin

- Insiden kegagalan pemberian imunisasi

- Insiden efek samping imunisasi

- Ceceran limbah medis

- Insiden petugas tertusuk jarum

- Insiden balita terluka pada proses

penimbangan menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan

- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan

pemeriksaan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi

- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis

- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa

- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium

- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium

- Insiden tertusuk jarum

 - Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita

- Tidak menggunakan APD

- Kesalahan pemberian obat

- Kesalahan dosis obat

2. Analisis resiko

Daftar resiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis resiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
resiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) seperti dalam formulir terlampir

3. Evaluasi resiko

Resiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan analisis

penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).Tingkat
resiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan
pemecahan masalah. Identifikasi resiko dilaporkan kepada tim mutu puskesmas

4. Tindakan perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka tim mutu merekomendasikan

rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada kepala puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas puskesmas lainnya

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan

jenis- jenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam
tableberikut:
Error Kategori Hasil

No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk

terjadinya kesalahan (KPC)

Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai

No pasien (KNC)
Harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)

D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat

harus dilakukan tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)

Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi

Har lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan
m efek yang buruk yang sifatnya sementara (KTD)

F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien

harus dirawat lebih lama di Puskesmas serta
memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
(KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD)

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut

nyawa pasien contoh shock anafilaktif (KTD)

Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal

dunia (Sentinel)
Death
1. ANALISA RESIKO

Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut

untuk snentukan prioritas penanganan
a. Peluang

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )

2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )

3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )

4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )

5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu /

bulan)

b. Dampak

DESKRIPSI
TINGKAT
PELUANG
RESIKO DAMPAK
/ FREKUENSI

1 Tidak significant Tidak adacedera

2 Minor  Cedera ringan, mis iuka lecet

 Dapat diatasi dengan P3K

3 Moderat  Cedera sedang, mis Iuka
robek

 Berkurangnya
fungsi /motoric /sensorik
/psikologis / intelektual
(reversible),tidak
berhubungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yang
 memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat,
mis cacat, lumpuh
 Kehilanga
n fungsi
motoric/sensorik/psikologis/
int elek tual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yang
tidak
berhubungandengan
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO

Resikoyang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extreme 15-25

3. KELOLA RESIKO

LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2
minggu
 Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola
resiko. Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu
pengendalian sampai 12 minggu

Respon Manajemen

Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial
akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini
didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan
dan strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak
mungkin untuk meningkatkan control terhadap resiko.

Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko

2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian

3. Meretensi resiko

4. Mentransfer resiko

5. Asuransi
 BAB IV
PENUTUP

Demikian panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan

layanan pasein yang aman, khususnya dalam rangka mencegah resiko-resiko
yang ada dan mungkin terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
baik dan bermutu di Puskesmas Buleleng III.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan
ditinjau kembali 2 samapi 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar
akreditasi Puskesmas.