PEDOMAN PROGRAM MANAJEMAN RESIKO

Nomor :
Tanggal Terbit :
Revisi :
Disahkan Oleh: Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:
Kepala Puskesmas Non PJ MUTU Puskesmas Non Penanggung Jawab
Rawat Inap Margodadi Rawat Inap Margodadi Program Manajeman
Resiko
Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi

Malikatus Sholikah,S.ST Sri Marleni,S.ST.M.Kes Tania Anastasia R.S,SKM

Nip.19780515 200604 2 NIP.197005051990122002 NIP.199304252019022010
026

PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI

2023
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

pada umumnya perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang
dianggap mempunyai peranan yang cukup penting adalah
penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai

tujuan yang diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi
berbagai syarat diantaranya tersedia dan berkesinambungan,
dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau dan
bermutu.

Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang

Maha Esa, Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi telah menyusun
Pedoman Manajemen Risiko sebagai pedoman dalam
melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin
terjadi di Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi.

Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada

berbagai pihak atas sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah
Pedoman Manajemen Resiko ini. Semoga pedoman ini akan
bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan
hidayah-Nya.

Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna

betul sehubungan dengan adanya keterbatasan- keterbatasan.
Saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi
penyempurnaan di masa yang akan datang.

Dikeluarkan di : Margodadi
Tanggal : 2 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi,

MALIKATUS SHOLIKAH,S.ST
NIP.19780515 200604 2 026
 BAB I
PENDAHULUN

A. LATAR BELAKANG
Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang
dikategorikan tidak aman dan berisiko terjadinya kejadian
yang tidak diharapkan , baik dari dari ruang lingkup
yangpaling kecil bahkan sampai dengan Rumah sakit
sekalipun.

Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang

berada dalam sarana pelayanankesehatan mulai dari pasien
atau pengunjung sarana kesehatan maupun petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan. Risiko
atau kejadian yang tidah diharapkan terjadi bukan arena
ada unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan
kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya risiko atau kejadian yang tidak diharapkan
sebagai contoh tidak tersdeianya sumber daya manusia
yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat
dan peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar.

Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap

pasien, pengunjung, lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan
dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat juga
berisiko terhadap keselamatan sasaran
kegiatan,masyarakat maupun lingkungan.

Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami

cedera atau kejadian yangtidak diharapkan terkait dengan
infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan identifikasi,
kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun
akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan
masyarakat yang tidak memperhatikan aspek
keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
kesehatan perlu diidentifikasidandikelola dengan baik
untuk mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung
dan masyarakat yang dilayani.
 B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman
bagi Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi dalam mengupayakan
keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat melalui
penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi.

C .SASARAN PEDOMAN
Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas yang ada
di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Manajemen risiko adalah metode penanganan
sisetematis formal dimana dikonsentrasikan pada
mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa
atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan
yang tidak diinginkan.
2. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat
dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan
oleh manusia ( probalitas insiden ).
3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang
diakibatkan oleh tatakelola klinis bukan karena latar
belakang kondisi pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah terjadi
penanganan klinis yang tidak sesuai pada pasien,
tetapi tidak terjadi cedera.
5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau
situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan.
6. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang
mempunyai potensi menimbulkan cedera.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. MANAJEMEN RISIKO DI FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko

yang mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah
proses yang dinamakan sebagai manajemen resiko.
Manajemen resiko merupakan metode penanganan sistematis
formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan
dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki
kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko
adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada
suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.

Di Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi terdapat tiga kegiatan

manajemen resiko yang menjadi acuan sebagai dasar
pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi, yaitu ;

1. Manajemen resiko lingkungan

Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah

penerapan manajemen risiko untuk meminimalkan
dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di
Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada
lingkungan.

2. Manajemen resiko klinis

Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan

untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada
suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
risiko tersebut.

Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas

dilaksanakan untuk meminimalkan risiko akibat adanya
layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang
dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
 Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan
klinis di Puskesmas adalah untuk keselamatan pasien dan
petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko layanan
klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
paling aman untuk pelanggan Puskesmas.

3. Manajemen resiko pelaksanaan program

Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas

merupakan upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa
dan meminimalkan dampak atau risiko atas pelaksanaan
program Puskesmas.
 BAB III
TATALAKSANA

A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi diterapkan pada seluruhkegiatan yang
menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas

2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Posyandu

3. Kegiatan pasien/pengujung Puskesmas

4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas

Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan :

1. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana
Puskesmas
a. Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan
konstruksi kuat, atap tidak bocor, lantai tidak licin,
permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan
bahan bangunan yang tidak membahayakan.
b. Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, seluruh ruangan tidak lembab dan
tidak berdebu.
c. Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk
jalur evakuasi dan pintu darurat jika terjadi kecelakaan
d. Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks
perbandingan jumlah karyawan dengan toilet yaitu 1:20
artinya setiap penambahan 20 karyawan harus ditambah
I toilet dan 1 kamar mandi.
e. Tata ruang
1) Zona ruang dengan

a) Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU,

Ruang Kepala Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang
penyimpanan rekam medis bersatu dengan loket
(unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat,
ruangAkreditasi dan Musholla
b) Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli
P2)
 c) Risiko tinggi: meliputi Poli P2, Laboratorium, UGD
dan tempat penampungan limbah/sampah medis

d) Penataan ruangan memperhatikan zona risiko

penularan
kantong warna kuning

2) Limbah medis padat selanjutnya

ditampung pada penampungan
sementarauntuk dikirim ke tempat
pemusnahan

f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu

1) Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk,

kecoa dan tikus

2) Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah

binatang pengganggu

3) Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang

pengganggu

g. Dekontaminasi dan sterilisasi

1) Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan

proses dekontaminasi dansterilisasi
2) Proses dekontaminasi dilaksanakan segera
setelah proses pelayanan,sterilisasi dilakukan di
ruang sterilisasi
h. Promosi hygiene dan sanitasi

1) Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan

ruangan, membuang sampah,kebersihan kamar
mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.

2. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

dilaksanakan oleh petugassanitasi

B. Tatalaksana Manajemen Resiko Pelayanan Klinis

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi
kegiatan:
1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas
menyusun daftar risikoyang berpotensi membahayakan
pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
1. Hasil temuan pada audit internal

2. Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas

3. Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang

pernah terjadi di unitpelayanan tersebut.
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas :

UNIT LAYANAN RISIKO

Loket Pendaftaran - Kesalahan pemberian identitas

rekam medis
dan Rekam Medis
- Kesalahan pengambilan rekam
medis
Poli umum, Poli - Kesalahan diagnosis
Anak danUGD
- Kesalahan identifikasi
pasien/salah orang

- Kesalahan pemberian terapi

- Kesalahan pemberian resep

- Kesalahan tindakan yang

menimbulkan perlukaan

- Monitoring pengobatan
atau tindakan
yangkurang baik

- Insiden tertusuk jarum bekas

pakai

- Limbah medis berceceran

- Paparan dengan luka terbuka

atau cairan tubuhpasien

- Tidak menggunakan Alat

Pelindung Diri

- Menggunakan peralatan tidak

steril
Laboratorium - Kegagalan pengambilan
sampel
sehinggamenimbulkan
perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel

- Kesalahan pemberian label

sampel laboratorium

- Kesalahan penulisan
hasil
pemeriksaanlaboratoriu
m

- Hasil pemeriksaan hilang

- Sampel rusak atau hilang

 Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam
formulir identifikasimanajemen risiko Puskesmas dan
dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.

2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian

dilakukan analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko
dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
risiko(severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis)seperti dalam Formulir
terlampir

3. Evaluasi risiko

Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih

berdasarkan kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan
mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar
Masalah / RCA(Root Cause Analysis) kemudian ditentukan
apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment)
ataukah tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

5. Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu

merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan
monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi

kegiatan Identifikasi risiko

Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara

lain:
 PROGRAM RISIKO

Posyandu Balita - Kesalahan penentuan

kebutuhan imunisasi

- Kesalahan cara pemberian

imunisasi

- Kesalahan jenis imunisasi

- Kesalahan dosis vaksin

- Insiden kegagalan pemberian

imunisasi

- Insiden efek samping imunisasi

- Ceceran limbah medis

- Insiden petugas tertusuk jarum

- Insiden balita terluka pada

proses penimbangan
menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan
hasil pengukuran
danpemeriksaan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi

- Kesalahan pemeriksaan dan

diagnosis

- Insiden perlukaan
karena
penggunaan alatperiksa
- Kesalahan hasil
pemeriksaan
laboratorium

- Insiden perlukaan
karena
pemeriksaanlaboratoriu
m
- Insiden tertusuk jarum

- Insiden kontak dengan cairan

tubuh penderita

- Tidak menggunakan APD

- Kesalahan pemberian obat

- Kesalahan dosis obat

1. Analisis risiko

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan

analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan
cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir

2. Evaluasi risiko

Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir

FMEA dan analisis penyebab dengan menggunakan metode
RCA (Root Caused Analysis).Tingkat risiko yang memiliki
nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan
pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada
Tim Mutu Puskesmas

3. Tindakan perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu

merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan
monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak

sesuai dengan jenis- jenis insiden keselamatan pasien
sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
Error Kategori Hasil

No Error A Kejadian atau yang berpoten untu

si k a
terjadiny kesalahan
(KPC)
Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat
mencapai pasien(KNC)
No
C Terjadi kesalahan dan obat sudah
Harm
diminum atau digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga
monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan
intervensi lanjut diperlukan dan
kesalahan ini memberikan efek
yang buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
 Error Kategor Hasil
i
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan
pasien harus dirawat lebih lama di
Puskesmas serta memberikan efek
buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan
efek burukyang bersifat permanen (KTD)

H Terjadi kesalahan dan hampir

merenggut nyawapasien contoh shock
anafilaktif (KTD)

Error I Terjadi kesalahan (Sentinel) dan pasien

meninggal dunia

Death

D. Analisa Resiko

Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau

insiden tersebut untukmenentukan prioritas penanganan
1. Peluang/Probabilitas

Tingkat Deskripsi peluang / Frekuensi

Resiko
1 Sangat jarang/rare ( > 5 tahun / kali )

2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )

3 Mungkin/Possible (1- 2 tahun / kali )

4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )

5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu /

bulan)
E. Dampak

Tingkat Deskripsi
Dampa
Risiko peluang/Freku
k
ensi
1 Tidak significan Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan, misal

luka lecet

 Dapat diatasi dengan

P3K
3 Moderat  Cedera sedang, misal
luka robek

 Berkurangnya
fungsimotoric /
sensorik
/ psikologis
/intelektual
(reversible),ti
d akberhubungan
dengan penyakit)
 Setiap kasus yang
memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat,
misalcacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motoric
/ sensorik/ psikologis/
intelekt ual (ireversibel),
tidak
berhubungandengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yang
tidak
Berhubungan dengan
perjalananpenyakit
 Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

F. EVALUASI RISIKO

Risiko ang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai

skor dan grading yang didapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

Level Total
Skor
Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Sangat 15-25
Tinggi

G.KELOLA RESIKO

LEVEL TINDAKAN
Sangat Memerlukan tindakan segera, paling lambat
Tinggi 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera,
sampai 2 minggu
Sedang Dilakukan
penelitiansederhana
paling lama 2
minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap
bahaya dan kelola resiko.Target waktu
pengendalian sampai 6
Minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1
minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin.
Target waktu pengendalian sampai 12
minggu
H.RESPON MENEGEMEN

Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan

dianalisa, tim manajerial akan memulai memformulasikan
strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini didasarkan
kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri.
Adapun tujuan dan strategi ini adalah untuk memindahkan
dampak potensial resiko sebanyak mungkin untuk
meningkatkan kontrol terhadap resiko.

Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko

2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian

3. Meretensi resiko

4. Mentransfer resiko

5. Asuransi
 BAB IV

PENUTUP

Demikian pedoman pelaksanaan program manajemen risiko UPTD

Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi ini disusun agar dapat menjadi
panduan petugas dalam melaksanakan program manajemen risiko
di puskesmas