PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

PUSKESMAS AMPANA TIMUR

KABUPATEN TOJO UNA-UNA
2019
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya perlu

diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang cukup
penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang
diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat diantaranya tersedia dan
berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau dan
bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Allah SWT, Puskesmas Ampana
Timur telah menyusun Panduan Manajemen Resiko Klinis sebagai panduan dalam
melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin terjadi di Puskesmas
Ampana Timur.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak atas
sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Panduan Manajemen Resiko ini. Semoga
panduan ini akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan
hidayah-Nya.
Penyusunan panduan ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan
dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif sangatlah diharapkan
demi penyempurnaan di masa yang akan datang.

Dondo, Januari 2019

Kepala Puskesmas
Ampana Timur

dr.Diah Devawati, S.Ked

NIP
 DAFTAR ISI

1. Judul
2. Kata Pengantar
3. Daftarlsi
4. BAB I : Pendahuluan
5. BAB II : Konsep Dasar
6. BAB III : Pengelolaan Resiko Klinis
7. BAB IV :Penutup
8. Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sarana pelayanan kesehatan Puskesmas termasuk ke dalam kriteria
tempat kerja dengan berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak
kesehatan, tidak hanya terhadap para pelaku langsung yang bekerja di
Puskesmas, tapi juga terhadap pasien maupun pengunjung Puskesmas. Sehingga
sudah seharusnya Puskesmas menerapkan Manajemen Resiko.

Manajemen risiko klinis merupakan suatu upaya sistematis yang

dilakukan di Puskesmas dalam rangka mengurangi risiko akibat pelaksanaan
pelayanan medis. Manajemen risiko klinis secara spesifik fokus pada
peningkatan kualitas dan keselamatan pelayanan kesehatan dengan cara
mengidentifikasi faktor kemungkinan yang mengakibatkan pasien beresiko
cedera dan kemudian tindakan yang dilakukan untuk mengontrol risiko tersebut.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana membuat asuhan pasien,
lebih aman yang meliputi assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya di ambil.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
1) Meminimalkan terjadinya ‘medical error’, ‘adverse effect’, dan
‘harms’ pada pasien
2) Meminimalkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan
biaya klaim yang harus menjadi tanggungan puskesmas dan dokter.
2. Tujuan khusus
1) Membuat sekecil mungkin cedera yang tidak diinginkan
2) Meningkatkan keamanan pasien dan mutu asuhan
3) Meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan keamanan staf
4) Menjaga reputasi
5) Meminimumkan risiko finansial dengan manajemen yang lebih baik.
6) Meningkatkan kepercayaan publik bahwa dengan program
manajemen risiko klinis yang baik, keamanan menjadi lebih terjamin
C. Sasaran
Dengan adanya panduan manajemen risiko klinis diharapkan mampu
melaksanakan manejemen risiko klinis dengan sasaran yang jelas :
1. Pasien
2. Petugas
3. Masyarakat
4. Puskesmas
 BAB II
RUANG LINGKUP

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah

kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan
risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Wongsorejo
meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Puskesmas
2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Risiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti
Puskesmas lainnya

Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Ampana Timur

dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu:
1. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Poli Umum
3. Poli MTBS
4. Poli KIA/KB
5. Poli Gigi
6. Poli Lansia
7. Poli PKPR dan Pandu PTM
8. Ruang akupresure
9. Ruang Tindakan
10. Laboratorium
11. Unit layanan Obat
12. Ruang Orang Bersalin.

Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan

di jaringan pelayanan Puskesmas Ampana Timur yang melaksanakan layanan klinis
seperti pemeriksaan, pengobatan dan tindakan termasuk imunisasi. Jaringan
pelayanan Puskesmas yang dimaksud meliputi: Puskesmas Pembantu (Pustu),
Polindes/Ponkesdes dan Posyandu.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Merupakan kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak dan bukan karena underlying disease
atau kondisi pasien. Masalah KTD bisa terjadi dikarenakan :
 1. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadi medical error. Kegagalan komunikasi :
verbal/tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shift, informasi yang tidak
didokumentasikan dengan baik/hilang, masalah-masalah komunikasi, antar tim
layanan dengan pekerja non klinis, dan antara staf dengan pasien.
2. Arus informasi yang tidak adekuat
Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting,
komunikasi tepat waktu dan dapat diandalkan saat pemberian hasilpemeriksaan yang
kritis, kondisi intruksi obat saat transfer antar unit, informasi penting tidak disertakan
saat pasien dirujuk ke Rumah Sakit.
3. Masalah SDM
Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, labeling specimen yang
buruk, staf tidak mempunyai pengetahuan yang adekuat, untuk setiap pasien pada
saat dibutuhkan.
4. Hal-hal yang berhubungan dengan pasien
Identifikasi pasien yang tidak tepat, asesmen pasien yang tidak lengkap,
kegagalan memperoleh consent, pendidikan pasien yang tidak adekuat.
5. Kegagalan teknis
Kegagalan alat/perlengkapan, instruksi tidak adekuat, kegagalan alat tidak
teridentifikasi dengan tepat sebagai dasar cidera pasien.
6. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat
Pedoman cara pelayanan dapat merupakan factor penentu terjadinya banyak
medical error. Kegagalan dalam proses pelayanan dapat ditelusuri sebabnya pada
buruknya dokumentasi, tidak adanya pencatatan atau SOP klinis yang tidak adekuat.

KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA DAN KEJADIAN

POTENSIAL CEDERA
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya inciden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Kejadian tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terjadi ke pasien tapi
tidak timbul cedera.Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang
berpotensi untuk merambulkan cedera tetapi tidak timbul cedera
 BAB III
TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO

A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Ampana Timur diterapkan pada seluruh
kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas
2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Ponkesdes dan Posyandu
3. Kegiatan pasien/pengujung Puskesmas
4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas
- Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap
tidak bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta
menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan
harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang
o Zona ruang dengan
 Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala
Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam
medis bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang
penyimpanan obat.
 Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli P2) dan
ROB
 Risiko tinggi: meliputi Poli P2, Laboratorium, R.Tindakan,
ROB, dan tempat penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah
medis tidak tersedia, toilet rusak, dll
 2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan,
dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan
limbah pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan
o Tidak terdapat perindukan nyamuk
2. Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap
ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna
hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah
sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas
5. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan
kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
6. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat
pencucian
7. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
8. Dekontaminasi dan sterilisasi
 o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,
sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
9. Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang
sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika
batuk.

d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas
sanitasi

B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar risiko
yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut
 Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:
Unit Layanan Risiko
Loket Pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Rekam Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis

Poli umum, Poli MTBS, - Kesalahan diagnosis

Poli gigi, Poli KIA/KB, - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
Poli Lansia, PKPR, - Kesalahan pemberian terapi
Pandu PTM, R. - Kesalahan pemberian resep
Akupressur, ROB dan - Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
R. tindakan - Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril

Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan

perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang

Kamar Obat - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.
2. Analisis risiko (Risk Assessment)
 Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
seperti dalam Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan risiko.
Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar
Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan
tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada
petugas Puskesmas lainnya.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
1. Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:

Program Risiko
Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses penimbangan
menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan
pemeriksaan

Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi

- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
Program Risiko
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
- Insiden tertusuk jarum
- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis obat

2. Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
seperti dalam Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan
analisis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused
Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk
dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas

4. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan
kepada petugas Puskesmas lainnya
Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan
jenis-jenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam table berikut:
 Error Kategori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
No Harm (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat
harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut
Harm diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
buruk yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di Puskesmas serta memberikan
efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk
yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
Death (Sentinel)

1. ANALISA RESIKO
Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut
untuk snentukan prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )
2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )
3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )
4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )
5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu /
bulan)
 b. Dampak
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG
DAMPAK
RESIKO / FREKUENSI
1 Tidak significant Tidak adacedera
2 Minor  Cedera ringan, mis iuka
lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis Iuka
robek
 Berkurangnya fungsi
motoric /sensorik/
psikologis /intelektual
(reversible), tidak
berhubungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat, mis
cacat, lumpuh
 Kehilangan
fungsi motoric /sensorik
/psikologis /intelek tual
(ireversibel), tidak
berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yang tidak
berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO
Resiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

 LEVEL TOTAL SKOR
Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extreme 15-25

3. KELOLA RESIKO
LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2 minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola resiko.
Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu pengendalian
sampai 12 minggu

Respon Manajemen
Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial
akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini
didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan dan
strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak mungkin
untuk meningkatkan control terhadap resiko.

Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko
2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko
5. Asuransi
 BAB IV
PENUTUP

Puskesmas adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan

pelayanan kesehatan. Puskesmas merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk
mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan
peralatan kesehatan. Potensi bahaya di Puskesmas, selain penyakit infeksi, juga ada
potensi bahaya lain yang mempenagruhi situasi dan kondisi di Puskesmas. Semua
potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi feehidupan karyawan, pasien
maupun pengunjung yang ada di lingkungan Puskesmas. Mengelola resiko harus
dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen resiko.
LAMPIRAN I

PROSES MANAJEMEN RESIKO

LAMPIRAN II

TATA KELOLA RESIKO

KELOLA RESIKO BERDASARKAN

RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL RCA

KTD MERAH & KUNING

RISK GRADING

KNC BIRU & HIJAU

INVESTASI SEDERHANA
LAMPIRAN III

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KNC,KPC

dan KEJADIAN SENTINEL PUSKESMAS AMPANA TIMUR

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................
No. Register : ...................... Ruangan ............................
Umur : () 0-1 bulan ( ) > 1 bl – 1 th
() > 1 th - 5 th ( ) > 5 th – 15 th
()> 15th – 30th ( ) > 30 th – 65 th

Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) Pribadi ( ) Asuransi
swasta
() Askes Pemerintah ()BPJS

Tanggal masuk Puskesmas :............................... Jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................... Jam
2. Insiden :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kronologi insiden
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Jenis Insiden : () Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss)
() Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)
() Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
() Kejadian Sentinel

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

() Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lain
() Pasien
() Keluarga/Pendamping Pasien
 () Pengunjung
() Lain-lain (sebutkan) ...........................................

6. Insiden terjadi pada :

() Pasien
() Lain-lain ....................
Misal: karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

() Pasien Rawat Jalan
() Pasien R.Tindakan
() Pasien Kebidanan dan Bayi Baru Lahir
() Pasien MTBS
() Pasien TB
() Pasien KIA- KB
() Pasien Pemeriksaan Laboratorium
() Pasien Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ............................................ (tempat pasien berada)

9..Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab ...........................................................................

11.Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera Reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

13.Tindakan dilakukan oleh Tim, terdiri dari:

..............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak

Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerjatersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat : ......................... Penerima : .........................

laporan laporan
Paraf : ........................ Paraf : .......................
Tgl. Laporan : ........................ Tgl. Laporan : .......................

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor):

Biru Hijau Kuning Merah
Lampiran IV

FORM PENILAIAN RESIKO

NO : ...................

BAGIAN : ...............................................................
UNIT : ...............................................................

Deskripsiresiko/insiden/complain/temuan audit:

Resiko terindentifikasi :

Siapa (atauapa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (missal : dokter, perawat,
staff, pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar masalah :

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staf,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi):
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................

Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = .............. x ............ =

1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi):
 Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Ampana Timur

RPN
FAILURE FREKUENSI KEMUDAHAN VALIDA
KEGAWATA (OCC SOLUS
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI SI
N (SV) x SV x I
Kesalahan) (OCC) (DT) SOLUSI
DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi