INFORMED KONSENT

Nama :

Usia :

Alamat :

No Hp :

Telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan mengerti mengenai penelitian dengan judul“TINGKAT
KEPUASAN KONSUMEN PADA SISTEM PELAYANAN MAKANAN DI RSUD CIBINONG”
dengan ini saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Dalam proses pengisian data, saya tidak dipaksa oleh siapa pun dan bersikap jujur sesuai dengan
keyakinan serta mendukung penelitian ini demi kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

Cibinong, 2022

( )
 Kuesioner Survey Kepuasan Konsumen RSUD Cibinong

Nama: Kelas

Usia Nomor Ruang

Ruang Rawat

Isilah dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang anda pilih!

1. Menurut anda, bagaimana penampilan makanan yang diberikan oleh RSUD Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

2. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap rasa makanan yang diberikan oleh RSUD
Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

3. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap bau/ aroma makanan yang diberikan oleh
RSUD Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

4. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap warna makanan yang diberikan oleh RSUD
Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

5. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap tekstur makanan yang diberikan oleh RSUD
Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

6. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap ketepatan waktu penyajian makanan di RSUD
Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

7. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap kebersihan alat makan yang disajikan oleh
RSUD Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

8. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap suhu makanan yang disajikan oleh RSUD
Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik
9. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap kebersihan pengantar di RSUD Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik

10. Menurut anda, bagaimana penilaian anda terhadap keramahan petugas di RSUD Cibinong?
a. Sangat menarik b. Menarik c. Biasa d. Kurang menarik