SURVEI KEPUASAN PASIEN SURVEI KEPUASAN PASIEN

Nama: Usia: Alamat: Poli: Nama: Usia: Alamat: Poli:

1. Bagaimana penilaian Anda terhadap 2. Bagaimana penilaian Anda terhadap 1. Bagaimana penilaian Anda terhadap 2. Bagaimana penilaian Anda terhadap
kecepatan pelayanan pendaftaran ketepatan jadwal praktik dokter di kecepatan pelayanan pendaftaran ketepatan jadwal praktik dokter di
rawat jalan? poliklinik? rawat jalan? poliklinik?
a. Sangat cepat a. Sangat tepat waktu a. Sangat cepat a. Sangat tepat waktu
b. Cepat b. Tepat waktu b. Cepat b. Tepat waktu
c. Kurang cepat c. Kurang tepat waktu c. Kurang cepat c. Kurang tepat waktu
d. Tidak cepat d. Tidak tepat waktu d. Tidak cepat d. Tidak tepat waktu
3. Bagaimana penilaian Anda terhadap 4. Bagaimana penilaian Anda terhadap 3. Bagaimana penilaian Anda terhadap 4. Bagaimana penilaian Anda terhadap
keramahan petugas pelayanan? kecepatan pelayanan obat? keramahan petugas pelayanan? kecepatan pelayanan obat?
a. Sangat ramah a. Sangat cepat a. Sangat ramah a. Sangat cepat
b. Ramah b. Cepat b. Ramah b. Cepat
c. Kurang ramah c. Kurang cepat c. Kurang ramah c. Kurang cepat
d. Tidak ramah d. Tidak cepat d. Tidak ramah d. Tidak cepat
5. Bagaimana penilaian Anda terhadap 6. Bagaimana penilaian Anda terhadap 5. Bagaimana penilaian Anda terhadap 6. Bagaimana penilaian Anda terhadap
kenyamanan di ruang tunggu kejelasan tulisan tangan pada plastik kenyamanan di ruang tunggu kejelasan tulisan tangan pada plastik
pengambilan obat? obat? pengambilan obat? obat?
a. Sangat nyaman a. Sangat jelas a. Sangat nyaman a. Sangat jelas
b. Nyaman b. Jelas b. Nyaman b. Jelas
c. Kurang nyaman c. Kurang jelas c. Kurang nyaman c. Kurang jelas
d. Tidak nyaman d. Tidak jelas d. Tidak nyaman d. Tidak jelas
7. Bagaimana penilaian Anda mengenai 8. Bagaimana penilaian Anda mengenai 7. Bagaimana penilaian Anda mengenai 8. Bagaimana penilaian Anda mengenai
kejelasan informasi penggunaan obat poster yang berada di dekat ruang kejelasan informasi penggunaan obat poster yang berada di dekat ruang
yang disampaikan oleh petugas? pengambilan obat? yang disampaikan oleh petugas? pengambilan obat?
a. Sangat jelas a. Sangat informatif a. Sangat jelas a. Sangat informatif
b. Jelas b. Informatif b. Jelas b. Informatif
c. Kurang jelas c. Kurang informatif c. Kurang jelas c. Kurang informatif
d. Tidak jelas d. Tidak informatif d. Tidak jelas d. Tidak informatif
9. Bagaimana penilaian Anda terhadap 10. Bagaimana penilaian Anda terhadap 9. Bagaimana penilaian Anda terhadap 10. Bagaimana penilaian Anda terhadap
kebersihan di lingkungan Puskesmas kemudahan berobat di Puskesmas kebersihan di lingkungan Puskesmas kemudahan berobat di Puskesmas
Tamansari? Tamansari? Tamansari? Tamansari?
a. Sangat bersih a. Sangat mudah a. Sangat bersih a. Sangat mudah
b. Bersih b. Mudah b. Bersih b. Mudah
c. Kurang bersih c. Kurang mudah c. Kurang bersih c. Kurang mudah
d. Tidak bersih d. Tidak mudah d. Tidak bersih d. Tidak mudah