KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PELAYANAN MAKAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Tanggal Wawancara :
Nomor Urut :
Nama pewawancara :
A. Data Umum
1. Nama Pasien :
2. Umur :..
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Alamat :




5. Tanggal Masuk Pasien:

6. Jenis Kasus :


7. Pendidikan :a. Tidak sekolah c. Tamat Sekolah Dasar
b. Tamat SLTA/ Sederajat d. Perguruan tinggi
8. Pekerjaan :a.Tidak bekerja c. Pegawai negeri sipil
b. Buruh d. Wiraswasta
9. Agama :a. Islam
b. Agama Lain ()
10. Ruang rawat :

11. Lama dirawat :


B. Data Kepuasan Pasien
1. Bagaimana selera makan anda selama dirawat?
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
(1...)
d. Tidak ada selera makan

Bagaimana meurut anda, rasa makanan yang disajikan?

2.Pagi 3. Siang 4. Sore
(2)
a. Enak
b. TidakEnak
Bagaimana menurut anda, penampilan makanan yang disajikan? (3..)
5. pagi 6 Siang 7. Sore
a. Menarik (5)
(4..)
b. Tidak Menarik
Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan? (6..)
8. pagi 9 Siang 10. Sore
a. Sesuai (7..)
(8)
b. Tidaksesuai
11. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari?(9..)
a. Bervariasi
b. Tidak bervariasi
(10.)
12. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan?
a. Bersih
b. Tidak bersih
13. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan makanan?
a. Rapih
b. Tidak rapih
14. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan?
a. Ramah dan sopan
b. Tidak ramah dan sopan
15. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan?
a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
Berapa banyak makanan yang bisa dihabiskan?
16 Pagi 17 Siang 18 Sore
a. bagian
b. bagian
 c. bagian
d. Habis semua
19. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini?
a. Puas
b. Tidak puas
20. Apa alasan anda apabila makan tidak
habis?..........................................................................
21. Apa alas an anda tidak puas/
puas?...........................................................................................