KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PELAYANAN MAKAN PASIEN
RSUPN dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

Tanggal wawancara : ………………………………………………….……………....

Nomor Urut : ………….…………………………………………………….…
Nama Pewawancara : ………………………………………………………………….

A. Data Umum
1. Nama Pasien : ………………………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin : a. Laki Laki
b. Perempuan

4. Alamat : ………………………………………………………….………
5. Tgl Masuk Pasien : ……..……………………………………………...……………
6. Jenis kasus :……………………………………………............................................
7. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. Tamat Sekolah Dasar
c. Tamat SLTP/Sederajat
d. Tamat SLA/Sederajat
e. Perguruan Tinggi

8. Pekerjaan : a. Tidak Bekerja

b. Buruh
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Pegawai Swasta
e. Wiraswasta

9. Agama :a. Islam

b. Kristen Protestan
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Keperawatan
10. Ruang perawatan : …………………………………...…………………………
11. Lama di Rawat : ………………………………...……………………………
B. Data Kepuasan Pasien
1. Bagaimana selera makan anda selama dirawat.
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
d. Tidak ada selera makan
Bagaimana menurut Anda, rasa makanan yang di sajikan
2. Pagi 3. Siang 4.Sore
a. Enak 2.................
b. Cukup enak 3.................
c. Kurang enak 4.................
d. Tidak enak
Bagaimana menurut Anda, penampilan makanan yang di sajikan
5. Pagi 6. Siang 7.Sore
a. Menarik 5.................
b. Cukup menarik 6.................
c. Kurang menarik 7.................
d. Tidak menarik
Bagaimana menurut Anda, tekstur makanan yang di sajikan
8. Pagi 9. Siang 10.Sore
a. Sesuai 8................
b. Tidak sesuai 9................
10...............

11. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari?
a. Bervariasi
b. Cukup bervariasi
c. Kurang bervariasi
d. Tidak bervariasi

12. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan?

a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Kurang bersih
d. Tidak bersih

13. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan makanan?

a. Rapih
b. Cukup rapih
c. Kurang rapih
d. Tidak rapih

14. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan?

 a. Ramah dan sopan
b. Cukup ramah dan sopan
c. Kurang ramah dan sopan
d. Tidak ramah dan sopan

15. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan?

a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
Berapa banyak makanan yang dihabiskan?
16. Pagi 17. Siang 18.Sore
a. ¼ bagian 16.................
b. ½ bagian 17.................
c. ¾ bagian 18.................
d. Habis semua

19. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini ?
a. Puas
b.Tidak puas

20. Apa alasan anda apabila makan tidak habis?.........

21.Apa alasan anda tidak puas /puas.......