REKAPITULASI

Nama unit kerja : Jumlah rekam medik (RM) yang di audit :

Tanggal audit : Nama auditor :

Standar RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM Skor:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Σ Y + Σ TA x
100
Σ RM yang di audit
Rencana asuhan gizi yang diberikan tepat waktu
(maksimal 1 mg setelah pasien masuk RS)
Rencana asuhan gizi yang tercatat terekam medik dan
dalam catatan asuhan terintegrasi
Rencana asuhan direvisi sesuai dengan respon pasien
Monitoring pelaksanaan rencana asuhan dilakukan
Rencana asuhan yang dilakukan oleh dietisien
Kesesuaian intervensi pada pasien yang mengalami
penurunan berat badan yang bermakna ( >5% dalam 1
bulan, >7,5% dalam 3 bulan, >10% dalam 6 bulan)
Rata-rata
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi
2. Audit Ketepatan diet
Nama auditor : Tanggal audit :
Lokasi audit :

Inisial RM Rencana Order diet Diet yang Keterangan

pasien Diet (1) disajikan (2)
Ya P Tdk Ya P Tdk

Jumlah +

Audit skor :
(Σjawaban “ya” + P darikolol (1)) + (Σjawaban “ya” + P darikolol (2)) x 100% = 100%
Σpasien yang diudit x 2
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi