Lampiran 21

Contoh
Indikator Pelayanan Gizi
Perspektif Indikator Target
Pelayanan % pasien yang mendapat mkanan sesuai kebutuhan 100%
gizi
% faktor resiko gizi teridentifikasi dengan memadai >90%
% pergantian menu dalam waktu 1 bulan <5%
% sisa makanan ≤ 20%
% kerusakan makanan 100%
% ketepatan waktu pemberian makanan 100%
% ketepatan diet 100%
% skrining pasien baru dalam waktu 2 X 24 jam 100%
% pencatatan asuhan gizi dalam rekam medik 100%
% kunjungan ulang pasien ke poli gizi 50%
% pasien berdiet yang mendapat konseling 50%

SDM % pegawai yang absen sebulan < 5%

% pegawai naik pangkat tepat waktu >95%
% pegawai yang mengikuti diklat gizi dalam 1 tahun >10%
% jumlah dietisien dengan kebutuhan 100%
Konsumen % keluhan pasien melalui survei kepuasan konsumen <10%
% keluhan dari pegawai melalui survei kepuasan <10%
konsumen
Keuangan % kenaikan pendapatan jasa pelayanan makanan >15%
% kenaikan pendapatan jasa asuhan gizi >15%
% kenaikan pendapatan jasa praktek kerja dalam >10%
pelayanan gizi

Keterangan : Indikator dan target disesuaikan dengan kondisi masing-masing Rumah Sakit
CONTOH FORMULIR INDIKATOR MUTU

1. Ketepatan rencana asuhan gizi yang sesuai dengan standar pelayanan

Nama Auditor : Kode audit :

Inisial pasien : Tanggal masuk RS :

Tanggal audit :

Standar Ya Tidak Tidak Keterangan

aplikasif
Rencana asuhan gizi yang diberikan
tepat waktu (maksimal 1 mg setelah
pasien masuk RS)
Rencana asuhan gizi yang tercatat
rekam medik dan dalam catatan
asuhan registrasi
Rencana asuhan direvisi sesuai
respon pasien
Monitoring pelaksanaan renacana
asuhan dilakukan
Rencana asuhan yang dilakukan
oleh dietisien
Kesesuaian intervensi pada pasien
yang mengalami penurunan berat
badan yang bermakna (>5% dalam 1
bulan, >7,5% dalam 3 bulan, >10%
dalam 6 bulan)

Tanda Tangan Auditor