KUNJUNGAN LAPANGAN PENYAKIT

KERACUNAN MAKANAN
I. DATA UMUM
Nama Penderita :
Umur :
Nama Orang Tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II. OBSERVASI LAPANGAN

1. Kapan mulai sakit?
a. < 6 jam yang lalu
b. > 6 jam yang lalu
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan…………………………
b. Makanan dengan santan, sebutkan……………………………
c. Makanan Pedas, sebutkan………………………………………….
d. Makanan mentah, sebutkan………………………………………
e. Lain-lain, sebutkan………………………………………………………
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit?
a. Baik
b. Berbau
c. Berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelum sakit?
a. Pesta
b. Beli/jajan, sebutkan TPM-nya…………………
c. Makanan dimasak dirumah
d. Dll. Sebutkan……………………………………………
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam ?
a. < 4 jam
b. > 4 jam
6. Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam, dipanaskan atau tidak?
a. Ya
b. Tidak
7. Dari mana asal bahan makanan?
a. Dari pasar, sebutkan……………………………………………………..
b. Dari tetangga
c. Dari took, sebutkan……………………………………………………….
8. Dimana tempat mengolah makanannya?
a. Dapur
b. Halaman rumah
 c. Lain-lain, sebutkan…………………
9. Peralatan yang digunakan untuk memasak? Sebutkan…………………………………………
10. Keadaan penjamah?
a. Sehat
b. Ada penyakit, sebutkan…………………………………….
11. Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena makan
makanan yang sama?
a. Ada
b. Tidak ada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan?
a. Sudah
b. Belum

III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Perilaku
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

 Saran kepada pasien (klien), Keluarga:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pontianak, ……………………………..
Mengetahui

(………………………………………..)