PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT /RT/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Kapan mulai sakit ?

a. < 6 jam yang lalu b. > 6 jam yang lalu
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit ?
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan…………………
b. Makanan dengan santan, sebutkan…………………..
c. Makanan pedas, sebutkan…………………………….
d. Makanan mentah, sebutkan…………………………..
e. Lain – lain, sebutkan…………….
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ?
a. Baik b.Berbau c. Berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelum sakit ?
a. Pesta
b. Beli / jajan, sebutkan TPM-nya…………………
c. Makanan dimasak dirumah
d. Dll, sebutkan…………….
Bila jawabannya C lanjutkan ke pertanyaan no 5 dan seterusnya.
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam ?
a. < dari 4 jam b. > dari 4 jam
6. Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam, dipanaskan atau tidak ?
a. Ya b. Tidak
7. Dari makan asal bahan makanan ?
a. Dari pasar,sebutkan……………….
b. Dari tetangga
c. Dari toko, sebutlkan………………..
8. Dimana tempat mengolah makanannya ?
a. Dapur b. Halaman rumah c. Lain – lain, sebutkan………………………..
9. Peralatan yang digunakan untuk memasak ? sebutkan…………………………

10. Keadaan penjamah ?

a. Sehat b. Ada penyakit, sebutkan……………..
11. Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena makan makanan yang sama ?
a. Ada b. Tidak ada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ?
a. Sudah b. Belum

III. DUGAAN PENYEBAB :

Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan makanan diduga………………………………………

IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut.