Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Akses RM

    Diunggah oleh

    Lara Sati
    9 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR AKSES RM.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan3 halaman

    Formulir Akses RM

    Diunggah oleh

    Lara Sati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS LOSARI
    Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
    Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

    FORMULIR PEMBERIAN HAK AKSES TERHADAPAP REKAM MEDIS

    Yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : dr. Yunitri Renaningtyas

    Jabatan : Kepala Puskesmas Losari

    Memberikan persetujuan untuk mengakses dokumen rekam medis kepada :

    Nama :

    Jabatan :

    Alamat :

    Tujuan peminjaman :

    No. RM yang dipinjam :

    Demikian persetujuan hak akses terhadap rekam medis ini dibuat dengan sesungguhnya.

    Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

    Losari,

    Mengetahui

    Kepala Puskesmas Losari

    dr. Yunitri Renaningtyas


    PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS LOSARI
    Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
    Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

    FORMULIR PEMBERIAN HAK AKSES TERHADAPAP REKAM MEDIS

    Yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : dr. Ahmad Abid

    Jabatan : Penanggungjawab Pelayanan Klinis

    Memberikan persetujuan untuk mengakses dokumen rekam medis kepada :

    Nama :

    Jabatan :

    Alamat :

    Tujuan peminjaman :

    No. RM yang dipinjam :

    Demikian persetujuan hak akses terhadap rekam medis ini dibuat dengan sesungguhnya.

    Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

    Losari,

    Mengetahui

    Penanggungjawab Pelayanan Klinis

    dr. Ahmad Abid

    Anda mungkin juga menyukai