Menurut Wijayanti (2011) Rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah Sakit
St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini sangat menekankan pencatatan laporan atau
instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggung
jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania di Philadelphia didirikan
oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun 1771 didirikan Rumah Sakit New York,
pencatatan rekam medis baru dikerjakan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun
1862 pengindeksan penyakit dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
Perkembangan rekam medis semakin berkembang pada abad 19 yang ditandai dengan
dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. Rumah sakit ini memiliki
rekam medis dan katalog pasien lengkap.Tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap
pasien yang dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).Pada tahun 1902
American Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.
Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya
yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun
pihak rumah sakit.
Adanya pendidikan khusus tentang rekam medis pada tahun 1935 diselenggarakan di:
a. Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b. Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c. Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.
Rekam medis semakin berkembang pada abad 20 dengan adanya akreditasi dan dengan
didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan no. 269 tahun 2008 Rekam Medis yaitu berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Tujuan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Menurut Gibony 1991
rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a. Aspek Administrasion
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk
menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan tindakan
atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui
kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem
pengelolaan rekam medis.
f. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana
kesehatan.
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam
bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara
menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri dari
satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Suniati Sumiati
Marno Marno
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks
sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Ira Ayu Ira Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama
aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih
diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Kim Kim Thomas
c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir
itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma
Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan
kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid Wahid, Muhammad
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu
dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook Hook, Albert Van
Robert Kennedy Kennedy, Robert
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK)
tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
Angka ke-3
Angk
a ke-2 Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99
Kelebihan:
1) Tersebar secara merata
2) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
3) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih
lama
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang
bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System)
adalah sebagai berikut :
a. Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas
selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah
mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau
mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu
nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan
dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien
berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah
informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena
semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung
(berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi
dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien yang
berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya
yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak
berkesinambungan.
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder
harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak
filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar
formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut
secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam
medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu
folder (map).
Keuntungannya :
1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder
sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis
milik seorang pasien berada dalam satu folder.
5) Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan
sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan
pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang
dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar menggunakan
incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim
pemusnah.
6. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-
dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat
Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat
penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK).
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir
rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap,
pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
b. Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang
telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai
dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
c. Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :
6 komentar:
1.
Balas
2.
wah, terimakasih untuk informasi alur rekam medis.a, sangat membantu saya untuk lebih
memahami tentang tugas perekam medis.
Balas
3.
makaci ea
Balas
4.
Balas
5.
Balas
6.
Perkenalkan, saya dari tim kumpulbagi. Saya ingin tau, apakah kiranya anda berencana
untuk mengoleksi files menggunakan hosting yang baru?
Jika ya, silahkan kunjungi website ini www.kbagi.com untuk info selengkapnya.
Di sana anda bisa dengan bebas share dan mendowload foto-foto keluarga dan trip,
music, video, filem dll dalam jumlah dan waktu yang tidak terbatas, setelah registrasi
terlebih dahulu. Gratis :)
Balas
Tambahkan komentar
Muat yang lain...
Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
Arsip Blog
▼ 2013 (1)
o ▼ Juli (1)
ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS
Mengenai Saya
Lilik Anggar
Lihat profil lengkapku
My Widget
Tema Jendela Gambar. Gambar tema oleh borchee. Diberdayakan oleh Blogger.