KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :

Halaman: 1/6

PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI

LOSARI KepalaPuskesmasLosari, RENANINGTYAS

1. Pengertian Kelengkapan isi rekam medis adalah kelengkapan pengisian rekam

medis.Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, perawat dan
bidan dan petugas pendaftaran.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pengisian rekam medis
3. Kebijakan SK Kepala PuskesmasLosari No 128 /SK/XII /2017tentang Isi
RekamMedis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Langkah - a. Pasien rawat jalan
langkah 1. Petugas pendaftaran mencatat identita spasien
2. Petugas pelayanan mencatat tanggal dan waktu
3. Petugas pelayanan mencatat hasil anamnesa (subjektif),
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Petugas pelayanan mencatat hasil pemeriksaan fisik
(objektif) dan penunjang medik
5. Petugas pelayanan mencatat diagnosis/masalah (Assesment)
6. Petugas pelayanan mencatat rencana penatalaksanaan
(Planning)
7. Petugas pelayanan mencatat pengobatan dan/atau tindakan
8. Petugas pelayanan mencatat pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
9. Petugas pelayanan mencatat kepada pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Petugas pelayanan mencatat persetujuan tindakan bila
diperlukan
 11. Petugas pelayanan menulis nama dan tandatangan
b. Pasien rawat inap
1. Petugas mencatat identitas pasien
2. Petugas mencatat tanggal dan waktu
3. Petugas mencatat hasil Anamnesa (subjektif), sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik (objektif) dan
penunjang medik
5. Petugas mencatat diagnosis/masalah (Assesment)
6. Petugas mencatat rencana penatalaksanaan (Planning)
7. Petugas mencatat pengobatan dan/tindakan
8. Petugas mencatat persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Petugas mencatat observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Petugas mencatat ringkasan pulang
11. Petugas pelayanan menulis nama dan tandatangan
12. Petugas pelayanan mencatat pelayanan lain yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Petugas pelayanan mencatat kepada pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Pasien gawat darurat
1. Petugas mencatat identitas pasien
2. Petugas mencatat kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan
3. Petugas mencatat identitas pengantar pasien
4. Petugas mencatat tanggal dan waktu
5. Petugas mencatat hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik
7. Petugas mencatat diagnosis
8. Petugas mencatat pengobatan dan/atau tindakan
9. Petugas mencatat ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
10. Petugas menulis nama dan tandatangan
11. Petugas mencatat sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan

2/6
 kesehatan lain
12. Petugas mencatat pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
6. Unit terkait a. Ruang pendaftaran
b. Ruang pemeriksaan umum
c. Ruang kesehatan ibu dan KB
d. Ruang kesehatan anak dan imunisasi
e. Ruang pemeriksaan gigi
f. Ruang gizi
g. Ruang rawat inap
h. Ruang gawat darurat
i. Ruang bersalin
7. Diagram Alir Terlampir

8. Dokumen terkait Dokumen rekam medis

9. Rekaman
historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
perubahan diberlakukan

3/6
 DIAGRAM ALIR KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

a. Pasien Rawat Jalan

Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien

Petugas pelayanan mencatat tanggal dan waktu

Petugas pelayanan mencatat hasil anamnesa (subjektif), sekurang-

kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Petugas pelayanan mencatat hasil pemeriksaan fisik (objektif) dan

penunjang medik

Petugas pelayanan mencatat diagnosis/masalah (Assesment)

Petugas pelayanan mencatat rencana penatalaksanaan (Planning)

Petugas pelayanan mencatat pengobatan dan/atau tindakan

Petugas pelayanan mencatat pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

Petugas pelayanan mencatat kepada pasien kasus gigi dilengkapi

dengan odontogram klinik

Petugas pelayanan mencatat persetujuan tindakan bila diperlukan

Petugas pelayanan menulis nama dan

tandatangan

4/6
 b. PasienRawatInap

Petugas mencatat identitas pasien

Petugas mencatat tanggal dan waktu

Petugas mencatat hasil Anamnesa (subjektif), sekurang-

kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Petugas mencatathasil pemeriksaan fisik (objektif) dan

penunjang medik

Petugas mencatat diagnosis/masalah (Assesment)

Petugas mencatat rencana penatalaksanaan (Planning)

Petugas mencatatpengobatan dan/tindakan

Petugas mencatat persetujuan tindakan bila diperlukan

Petugas mencatat observasi klinis dan hasil pengobatan

Petugas mencatat ringkasan pulang

Petugas pelayanan menulis nama dan tanda tangan

Petugas pelayanan mencatat pelayanan lain yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan tertentu

Petugas pelayanan mencatat kepada

pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik

5/6
 c. PasienGawatDarurat

Petugas mencatat identitas pasien

Petugas mencatat Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan

kesehatan

Petugas mencatat identitas pengantar pasien

Petugas mencatat tanggal dan waktu

Petugas mencatat hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit

Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

Petugas mencatat diagnosis

Petugas mencatat pengobatan dan/atau tindakan

Petugas mencatat ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan

pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

Petugas menulis nama dan tanda tangan

Petugas mencatat sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang

akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

Petugas mencatat pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien

6/6
 KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

No. Kode:

Terbitan:
DAFTAR
TILIK No. Revisi :

PUSKESMAS Tgl Mulai Berlaku:

LOSARI
Halaman:1/3

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TDK

BERLAK
U ( TB)
A Pasien Rawat Jalan
1. Apakah petugas pendaftaran mencatat identitas pasien ?
2. Apakah petugas pelayanan mencatat tanggal dan waktu ?
3. Apakah petugas pelayanan mencatat hasil anamnesa
(subjektif), sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit ?
4. Apakah petugas pelayanan mencatat hasil pemeriksaan fisik
(objektif) dan penunjang medik ?
5. Apakah petugas pelayanan mencatat diagnosis/masalah
(Assesment) ?
6. Petugas pelayanan mencatat rencana penatalaksanaan
(Planning) ?
7. Petugas pelayanan mencatat pengobatan dan/atau tindakan?
8. Petugas pelayanan mencatat pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien ?
9. Apakah petugas pelayanan mencatat kepada pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ?
10. Apakah petugas pelayanan mencatat persetujuan tindakan
bila diperlukan ?
11. Apakah petugas pelayanan menulis nama dan tandatangan ?

B. Pasien Rawat Inap

12. Apakah petugas mencatat identitas pasien ?

13. Apakah petugas mencatat tanggal dan waktu ?

14. Apakah petugas mencatat identitas pengantar pasien?

15. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik (objektif) dan

penunjang medik ?
16. Apakah petugas mencatat diagnosis/masalah (Assesment) ?

17. Apakah petugas pelayanan mencatat rencana

penatalaksanaan (Planning) ?
18. Apakah petugas mencatat pengobatandan/tindakan ?

19. Apakah petugas mencatat persetujuan tindakan bila

diperlukan ?
20. Apakah petugas mencatat observasi klinis dan hasil
pengobatan ?
21. Apakah petugas mencatat ringkasan pulang ?

22. Apakah petugas pelayanan menulis nama dan tandatangan ?

23. Apakah petugas pelayanan mencatat pelayanan lain yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu ?
24. Apakah petugas pelayanan mencatat kepada pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ?
C. Pasien Gawat Darurat

25. Apakah petugas mencatat identitas pasien ?

26. Apakah petugas mencatat kondisi saat pasien tiba di sarana

pelayanan kesehatan ?
27. Apakah petugas mencatat identitas pengantar pasien ?

28. Apakah petugas mencatat tanggal dan waktu ?

29. Apakah petugas mencatat hasil anamnesis, mencakup

sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit ?
30. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik ?
31. Apakah petugas mencatat diagnosis ?

32. Apakah petugas mencatat pengobatan dan/atau tindakan ?

33. Apakah petugas mencatat ringkasan kondisi pasien sebelum

meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindaklanjut ?
34. Apakah petugas menulis nama dan tandatangan ?

2/3
35. Apakah petugas mencatat sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain ?
36. Apakah petugas mencatat pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien ?
Jumlah

Compliance rate (CR)

CR = ∑ Ya
x 100%
∑ Ya + Tidak
= % Losari,
Pelaksana / auditor

3/3