PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA
JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727
Email : puskesmassiko@gmail.com
T E R NAT E

FROM CHECKLIST PEMBERIAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
BULAN :
NO HARI/TANGGAL NO.REKAM MEDIK NAMA PASIEN UMUR RUANGAN DIAGNOSA PESANAN MAKANAN PASIEN DISTRIBUSI MAKANAN PARAF PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PAGI :
SIANG :
MALAM :
PAGI :
SIANG :
MALAM :
PAGI :
SIANG :
MALAM :
PAGI :
SIANG :
MALAM :

Mengetahui
Koordinator Rawat Inap Koordinator UPKG

Mila Djafar, S. Kep Amina Dahlan, SKM

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA
JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727
Email : puskesmassiko@gmail.com
T E R NAT E

FROM CEKLIST PELAKSANAAN ASUHAN GIZI DAN RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI
BULAN :
NO.REKAM
NO HARI/TANGGAL MEDIK NAMA PASIEN UMUR RUANGAN DIAGNOSA ASUHAN GIZI

1 2 3 4 5 6 7 8

1
Koordinator Rawat Inap

Mila Djafar, S. Kep

NIP.
RESPON PASIEN PARAF PASIEN PARAF PETUGAS

9 10 10
 Mengetahui
Koordinator UPKG

Aminah Dahlan, SKM

NIP.