KAJIAN AWAL

No. Dok : SOP/....../UKP/2017

No. Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
TEGUHAN dr. Mochtar
NIP. 19720914 200501 1 003

1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses

pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien
2. Tujuan 1. Untuk mengidentifikasikan informasi pasien yang harus dicatat
dalam dokumentasi rekammedis (RM)
2. Sebagai pedoman penetapan informasi yang perlu diperoleh dari
pasien
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan UPT Puskesmas Teguhan Nomor:
tentang Pelayanan klinis.
4. Referensi Standar Puskesmas, Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013

5. prosedur/ Uraian Kegiatan

Langkah- 1. Tanyakan keluhan utama pasien
langkah 2. Tanyakan riwayat penyakit sekarang
3. Tanyakan riwayat penyakit dahulu
4. Tanyakan riwayat penyakit keluarga
5. Tanyakan riwayat psikososial
6. Lakukan pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital
7. Lakukan pemeriksaan fisik: status generalis (kepala, leher, dada,
perut, dan ekstermitas)
8. Lakukan pemeriksaan fisik: status lokalis (sesuai keluhan)
9. Lakukan pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukandi Puskesmas
10. Lakukan pendokumentasian dalam lembar rekam medis

6. Diagram alir
(Jika
diperlukan)
7. Unit terkait

`
 KAJIAN AWAL

No. Dok : SOP/....../UKP/2017

No. Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 2/2
UPT PUSKESMAS
TEGUHAN dr. Mochtar
NIP. 19720914 200501 1 003

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan