PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BISSAPPU
Alamat: Jln. Pahlawan KM 117 Kelurahan Bonto Lebang, Kecamatan Bissappu

CEK LIST PERSIAPAN RUJUKAN

NAMA L / P ALAMAT
IDENTITAS PASIEN
UMUR NO. RM JKN / NON-JKN

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1 Telah dilakukan stabilisasi pra-rujukan sesuai dengan SOP dan
telah tercatat di rekam medik
2 Telah dilakukan konseling pra-rujukan mengenai penyakit yang
diderita
3 Keluarga telah menandatangani surat persetujuan / penolakan
rujukan
4 Telah dilakukan verifikasi jenis pembiayaan (JKN / Non-JKN) serta kelengkapan berkasnya
Fotokopi kartu JKN (Jika ada)
Fotokopi KTP
Fotokopi kartu keluarga
Partograf (Khusus pasien KIA)
Buku KIA (Khusus pasien KIA)
Surat rujukan
5 Petugas telah menghubungi rumah sakit rujukan mengenai
kasus yang akan dirujuk
6 Petugas telah melakukan cek alat, obat, dan persuratan yang
akan dibawa pada saat merujuk
7 Petugas telah menghubungi supir jaga
8 Supir jaga telah memastikan bahwa ambulans yang akan
digunakan layak pakai
9 Petugas telah melakukan cek peralatan tambahan yang
diperlukan di dalam ambulans (ambu bag, tabung oksigen,
selang oksigen, cairan infus)