ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS DI RUANG KENANGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS BOYOLALI

Oleh :

KELOMPOK 7

ERLIN OKTAVIA TUNLIU ( SN192043 )

FENIKA APRILIA MARYANI ( SN201128 )
JANUWARDI ( SN192034 )
MAYANG SIWI SITORESMI ( SN192041 )
MUNIATY SELAN ( SN192043 )
MUNIFAH ( SN192044 )
RISNA YUHAINAWATI ( SN192054 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2020 / 2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan proposal asuhan keperawatan seminar ini. Dalam
penulisan proposal ini mungkin masih banyak terdapat kesalahan untuk itu kritik dan saran
sangat kami harapkan agar penulisan proposal selanjutnya bisa lebih baik lagi.

Demikian proposal ini kami buat apabila ada kesalahan dalam penulisan kami mohon
maaf yang sebesar-besarnya dan sebelumnya kami mengucapkan banyak terimakasih.

Penulis
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar …………………………………………………………………….i
Daftar Isi ………………………………………………………………………….ii
Daftar Lampiran…………………………………………………………………..iii
BAB I Asuhan Keperawatan………………………………….…………..1
Pengkajian…………………………………………….…………...1
Analisa Data………………………………………….…………...12
Diagnosa………………………………………………….……….14
Rencana Keperawatan………………………………….…………15
Implementasi……………………………………………………...17
Catatan Keperawatan……………………………………………..20
BAB II Pembahasan ………………………………………………………23
BAB III Penutup……………………………………………………………25
Kesimpulan………………………………………………………..25
Saran………………………………………………………………25
Daftar Pustaka…………………………………………………………………….26
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jurnal…………………………………………………………………………….27
 BAB I

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M

DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG KENANGA
RUMAH SAKIT WARAS WIRIS BOYOLALI

Tanggal / Jam masuk RS : 10 Februari 2021/ Jam 10.00 WIB

Tanggal / Jam Pengkajian : 12 Februari 2021/ Jam 09.30 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Mellitus
No. Registrasi : 0007 xxx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Alamat : Tegalsari, Karanggede
Umur : 69 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tegalsari, Karanggede
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kaki kanan pasien ada luka terkena pegangan ember, pasien
mengatakan
P : Nyeri karena luka
Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri 8
T : Terus menerus

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes mellitus kurang lebih 5 tahun.
Sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit karena hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan ibu dari pasien meninggal karena diabetes dan
komplikasi. Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit asma, jantung, dan TBC.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Pasien

X : Meninggal
------ : Tinggal satu rumah

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan dalam rumah bersih, dan nyaman. Terdapat
ventilasi yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 134 / 67 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 71 x / menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,2° C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesochepal
b. Kulit Kepala : Bersih, tidak terdapat lesi
c. Rambut : Hitam, tidak ada ketombe
3. Muka
 a. Mata
1) Palpebra : Oedema (-)
2) Konjungtiva : Ananemis
3) Sclera : Ikterik
4) Pupil : Isokhor
5) Diameter pupil ka/ki : 2 mm/2mm
6) Refleks terhadap cahaya : (+/+)
7) Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Hidung : Bersih, tidak terdapat sekret.
c. Mulut : Simetris, mukosa bibir kering, stomatitis (-)
d. Telinga : Simetris, tidak terdapat serumen.
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
b. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembengkakan
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Simetris, Nyeri tekan (-), Vocal fremitus teraba diseluruh
lapang dada
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ICS tak tampak
Palpasi : ICS teraba di ICS V
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1 Lup BJ 2 dup
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 12x/menit
 Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : Tidak terkaji
8. Rektum : Tidak terkaji
 9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri

Kekuatan Otot 3 4

Rentang Gerak Lemah Kuat

Akral Hangat Hangat

Edema (+) (-)

CRT <2 detik <2 detik

Keluhan Normal Normal

b. Bawah
Kanan Kiri

Kekuatan Otot 2 4

Rentang Gerak Lemah Kuat

Akral Hangat Hangat

Edema (-) (-)

CRT <2 detik <2 detik

Ulkus Panjang 6cm, Lebar 3 cm. -

Keluhan Nyeri (ulkus DM) (-)

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak bisa menjaga pola makan dan sering
minum the manis secara berlebihan. Pasien juga mengatakan sering buang air kecil
pada waktu malam hari. Selama sakit, pasien mengatakan cemas akan penyakitnya,
pasien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga seperti
biasanya. Pasien menuruti pola makan atau diet yang diberikan Rumah Sakit.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
Antopometri : BB 61 Kg, TB 160 cm
Biomechanical: Gula Darah Sewaktu : 91.8 mg/dl ( Normal 70-150 mg/dl )
Ureum : 42mg% ( Normal 10-50 mg% )
Creatinin : 0.8 mg% ( Normal 0.5-0.9 mg% )
Clinical Sign : pasien tampak lemas, rambut hitam sedikit uban dan kering, kulit
berkeriput dan kering, konjungtiva anemis, nadi teratur dan kuat.
Dietary History: Selama sakit, pasien sehari makan kurang dari 1 porsi, minum air
putih kurang dari 5 gelas.
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 2-3 x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur
Porsi 1 porsi penuh ± 1 porsi
Keluhan (-) (-)

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1 x sehari (-)
Konsistensi Lunak (-)
Warna Kecoklatan (-)
Penggunaan Pencahar (-) (-)
(Laktasif)
Keluhan (-) (-)
 b. BAK

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 8 x sehari 4x sehari
Jumlah Urine 200 cc 200 cc
Warna Kuning Jernih Kuning Pekat
Pancaran Kuat Lemah
Perasaan Setelah Nyaman Nyaman
Berkemih
Total Produksi Urine ± 2 L / hari ± 700 cc / hari
Keluhan (-) (-)

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman - a. Urine - Intake -
b. Makanan - b. Feses -
Output -
c. Cairan IV - c. Muntah -
d. IWL -
Total - Total - Total -

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

 Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Ket :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total

5. Pola Isturahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 2 jam / hari (-)
Jumlah tidur malam 8 jam / hari 4 jam / hari
Penggunaan obat tidur (-) (+)
Gangguan tidur (-) (+)
Perasaan waktu bangun Nyaman Nyeri
Kebiasaan sebelum tidur (-) (-)
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status Mental : Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan
normal dan tidak ada gangguan pada kemampuan
membaca serta interaksinya, pendengaran dan
penglihatan pasien normal, pasien mengetahui
tentang penyakitnya.
b. Kemampuan Penginderaan : tidak ada gangguan system penginderaan
c. Pengkajian Nyeri :
P : nyeri karena luka

Q : seperti tertusuk tusuk

R : kaki sebelah kanan

S : skala nyeri 8
 T : Terus menerus

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri / citra tubuh : terganggu gambaran diri dan citra tubuh pasien
b. Ideal Diri : pasien ingin segera sembuh dan dapat berkumpul
dengan keluarganya
c. Harga Diri : pasien merasa minder dengan penyakitnya,
kooperatif dengan perawat
d. Peran Diri : selama ini pasien berperan sebagai ibu rumah
tangga bagi keluarganya
e. Identitas Diri : pasien mampu mengenali dirinya, seorang ibu
dengan 4 orang anak
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh
9. Pola Seksual Reprosuksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 4 orang anak.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya,
pasien menyelesaikan masalah dengan musyawarah

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan bahwa ia beragama Islam, dan shalat 5 waktu. Saat sakit, ia hanya
bisa berdoa di tempat tidur saja.
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Nilai Keterangan

Hari / Tanggal Satuan Hasil
Pemeriksaan Normal Hasil
10 Februari 2021 Leukosit 4-10 10^6/mm3 15.3

Limfosit 20-40 % 12.4

RDW-CV 11.6-14.8 % 15.6

Gula Darah 70-150 mg/dL 91.8

Sewaktu

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi & Farmakologi
12 Februari Inf. RL 20tpm Cairan elektrolit Untuk memenuhi
2021 kebutuhan cairan dalam
tubuh

Inj. Oxtercid 1500gr/ Antibiotik

12 jam Untuk menghentikan
pertumbuhan bakteri
pada luka

Inj. Antrain 1a/8jam Natrium metamizole Untuk mengurangi

nyeri, meringankan rasa
sakit.

Metronidazole 500 gr/ Antibiotik

8jam Mengobati berbagai
infeksi akibat bakteri
 VII. ANALISA DATA

Nama : Ny. M No. CM : 0007xx

Umur : 69thn Diagnosa Medis : ulkus DM

Hari /
No. Data Fokus Problem Etiologi Diagnose TTD
Tanggal
1 Nyeri Akut
Jumat DS : Nyeri Akut Agen
berhubungan
Pasien mengatakan pencedera
12-02-2021 dengan agen
P : nyeri akibat luka fisik
pencedera fisik di
Q : seperti di tusuk
buktikan dengan
tusuk
Pasien
R : nyeri di kaki
mengatakan
sebelah kanan
P : nyeri akibat
S : Skala nyeri 8
luka
T : terus menerus
Q : seperti di
Pasien mengatakan
tusuk tusuk
susah tidur, sering
R : nyeri di kaki
terbangun karena
sebelah kanan
nyeri kaki
S : Skala nyeri 8
DO : T : terus menerus
Pasien
- Pasien tampak mengatakan susah
meringis kesakitan tidur, sering
- Pasien tampak terbangun karena
melindungi area nyeri kaki
nyeri Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak kesakitan
gelisah Pasien tampak
- Terdapat luka di melindungi area
ekstermitas kanan nyeri
bawah dengan Pasien tampak
panjang 6cm dan gelisah
lebar 3cm Terdapat luka di
ekstermitas kanan
bawah dengan
panjang 6cm dan
lebar 3cm
2 DS : - Gangguan
Jumat Gangguan Neuropati
integritas kulit /
DO : integritas perifer
12-02-2021 jaringan
Terdapat kerusakan kulit/jaringan
berhubungan
jaringan pada luka dengan neuropati
kaki sebelah kanan. perifer dibuktikan
Pasien tampak dengan Terdapat
meringis menahan kerusakan
nyeri. jaringan pada
Jaringan tampak luka kaki sebelah
kemerahan kanan.
Pasien tampak
meringis
menahan nyeri.
Jaringan tampak
kemerahan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di buktikan dengan Pasien
mengatakan
P : nyeri akibat luka
Q : seperti di tusuk tusuk
R : nyeri di kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri 8
T : terus menerus
Pasien mengatakan susah tidur, sering terbangun karena nyeri kaki, pasien tampak
meringis kesakitan, pasien tampak melindungi area nyeri, pasien tampak gelisah, terdapat
luka di ekstermitas kanan bawah dengan panjang 6cm dan lebar 3cm

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer dibuktikan dengan

Terdapat kerusakan jaringan pada luka kaki sebelah kanan. Pasien tampak meringis
menahan nyeri, jaringan tampak kemerahan
 IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny.M No. RM :

0007xx
Umur : 69thn Diagnose Medis : Ulkus DM

No Diagnose (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Nyeri Akut Observasi :
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama
dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
3x24jam diharapkan
pencedera fisik di - Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri menurun
buktikan dengan - Identifikasi faktor yang memperberat
dengan kriteria hasil :
Pasien mengatakan
dan memperingan nyeri
P : nyeri akibat luka - Keluhan nyeri dari skala
Q : seperti di tusuk 8 ke skala nyeri 4 - Identifikasi pengaruh nyeri pada
tusuk
- Tampak meringis kualitas hidup
R : nyeri di kaki
menjadi tidak meringis
sebelah kanan - Monitor efek samping pemberian
S : Skala nyeri 8 - Susah tidur dari sering
analgetik
T : terus menerus terbangun menjadi tidur
Pasien mengatakan nyenyak
susah tidur, sering Terapeutik :
- Pasien tampak
terbangun karena
melindungi nyeri dari - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
nyeri kaki, pasien
sentuhan menjadi rileks
tampak meringis mengurangi rasa nyeri dengan napas
terhadap sentuhan diarea
kesakitan, pasien
nyeri dalam dan atau terapi musik
tampak melindungi
area nyeri, pasien - Pasien tampak gelisah - Kontrol lingkungan yang memperberat
tampak gelisah, menjadi rileks
terdapat luka di rasa nyeri
ekstermitas kanan - Jelaskan strategi meredakan nyeri
bawah dengan
panjang 6cm dan - Kolaborasi pemberian analgetik
lebar 3cm

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Observasi :

kulit berhubungan intervensi selama 3x24jam - Monitor karakteristik luka (warna,
dengan neuropati diharapkan integritas kulit ukuran, bau)
perifer dibuktikan dan jaringan meningkat - Monitor tanda-tanda infeksi
dengan terdapat dengan kriteria hasil :
kerusakan jaringan Terapeutik :
- Kerusakan jaringan - Lepaskan balutan dan plester secara
pada luka kaki
menurun perlahan
sebelah kanan.
 Pasien tampak - Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasien tampak meringis
meringis menahan - Berikan salep yang sesuai
menjadi rileks
nyeri, jaringan - Pertahankan teknik steril saat
tampak kemerahan - Jaringan yang kemerahan melakukan perawatan luka
menurun
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
- Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antibiotik

X. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Ny.M No. RM : 0007xx

Umur : 69thn Diagnosa Medis : Ulkus DM
Tanggal / Jam Dx Implementasi Respon TTD
Sabtu, - Mengidentifikasi lokasi, Subjektif :
1
13-02-2021 karakteristik, durasi, frekuensi, P : klien mengatakan nyeri
kualitas, intensitas nyeri. akibat luka
Q : klien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri di
kaki sebelah kanan
S : klien mengatakan skala
nyeri 8
T : klien mengatakan terus
menerus

Objektif :
Klien tampak meringis
dengan mengerutkan dahi
namun tetap kooperatif

- Mengidentifikasi faktor yang

Subjektif :
memperberat dan memperingan Klien mengatakan lukanya
nyeri semakin sakit saat
digerakkan dan berkurang
saat dielus diarea sekitar
luka.

Objektif : kooperatif

- Mengidentifikasi pengaruh nyeri

Subjektif :
pada kualitas hidup.
Pasien mengatakan
aktivitasnya terganggu
karena lukanya
Objektif : aktivitas dibantu
keluarga.
- Memonitor efek samping
pemberian analgetik S : pasien mengatakan nyeri
berkurang saat diberi
analgetik
O : tampak rileks
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk S : pasien mengatakan nyeri
 mengurangi rasa nyeri dengan
napas dalam
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
berkurang dari skala 8 ke 6
O : pasien mengikuti apa
yang diajarkan perawat,
kooperatif.
S : pasien mengatakan
nyaman ketika tidak ada
kebisingan
O : tampak rileks
S : pasien mengatakan
mengerti dengan strategi
yang diajarkan
O : kooperatif

- Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Sabtu,
13-02-2021 2
- Memonitor karakteristik luka
(warna, ukuran, bau)
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan
- Membersihkan jaringan nekrotik
S : klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberikan
analgetik
O : rileks
S : klien mengatakan masih
nyeri
O : warna luka kemerahan,
ukuran 6cm, tidak berbau
S : klien mengatakan tidak
merasa panas dan tidak gatal
O : Suhu 36.5°c
S:-
O : kooperatif

S:-
- Mempertahankan teknik steril saat O : lukatampak bersih,
melakukan perawatan luka pasien kooperatif

S:-
O : kooperatif
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
 S : pasien mengatakan
mengerti dengan apa yang
- Anjurkan meningkatkan asupan dijelaskan
buah dan sayur O : kooperatif

S : klien mengatakan akan

memakan sayur dan buah
yang didapat dari RS
- Anjurkan mandi dan O : kooperatif
menggunakan sabun secukupnya

S : Klien mengatakan akan

- Kolaborasi pemberian antibiotic melakukannya
O : kooperatif

S: -
O : klien tampak rileks

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No. RM : 0007xx

Umur : 69thn Diagnosa Medis : Ulkus DM

Tanggal / Jam No Evaluasi Keperawatan TTD

Sabtu 1 S:-
13-02-2021 P : klien mengatakan nyeri akibat luka
 Q : klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan
S : klien mengatakan skala nyeri 7
T : klien mengatakan terus menerus
O : - Tampak meringis
- Pasien masih tampak melindungi luka
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pemberian analgetik
- Pemberian terapi nonfarmakologi (napas dalam)
Sabtu, 2
13-02-2021 S:-
O : - luka pasien tampak memerah
- Terdapat kerusakan jaringan
- Pasien tampak sesekali meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Medikasi luka
- Pemberian analgetik dan antibiotic
- Monitor karakeristik luka
- Perawatan luka

Minggu, 1
14-02-2021
S:-
P : klien mengatakan nyeri akibat luka
Q : klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan
S : klien mengatakan skala nyeri 5
T : klien mengatakan terus menerus
O : - Tampak sedikit meringis
 - Pasien masih tampak sesekali melindungi luka
- Pasien tampak rileks
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Minggu, 2
- Pemberian analgetik
14-02-2021
- Pemberian terapi nonfarmakologi (terapi music)

S:-
O : - luka pasien tampak memerah
- Terdapat kerusakan jaringan
- Pasien tampak sesekali meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Medikasi luka
Senin, 1 - Pemberian analgetik dan antibiotic
15-02-2021 - Monitor karakeristik luka
- Perawatan luka

S:
P : klien mengatakan nyeri akibat luka
Q : klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan
S : klien mengatakan skala nyeri 4
T : klien mengatakan terus menerus
O : - Tampak rileks
- Pasien sesekali melindungi luka
- Pasien tampak rileks tidak gelisah
A : Masalah teratasi
Senin, 2 P : Pertahankan intervensi
15-02-2021 - Pemberian analgetik
- Pemberian terapi nonfarmakologi (terapi music dan napas
 dalam)

S:-
O : - luka pasien tampak memerah
- Terdapat kerusakan jaringan
- Pasien tampak rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Medikasi luka
- Pemberian analgetik dan antibiotic
- Monitor karakeristik luka
- Perawatan luka

BAB II
PEMBAHASAN

Pengkajian dalam kasus ini berisikan data diri pasien, riwayat kesehatan, pengkajian
fisik, pola Gordon, pemeriksaan penunjang, terapi medis. Dalam praktiknya tidak
dicantumkan balance cairan karena tidak dapat terkaji dengan rinci.
Pada kasus ini ditegakkan dua diagnose berdasarkan analisa data subjektif dan objektif
 serta berpatokan pada Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia pada data mayor 80% dan
minor 20%. Maka diagnonsa yang dapat diambil dari kasus ini adalah nyeri akut dan
gangguan integritas kulit/jaringan.
Intervensi diambil dari Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yaitu perawatan
luka dan perawatan integritas kulit.
Implementasi yang dilakukan mengikuti dari SIKI. Salah satu implementasi yang
dilakukan berdasarkan jurnal adalah teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri berupa
teknik napas dalam.
1. Implementasi yang telah dilakukan berdasarkan jurnal
Jurnal yang menjadi referensi dalam pemberian terapi ini berjudul “Efektifitas Teknik
Relaksasi Banson dan Nafas Dalam Terhadap Penurunan Skala Nyeri pada Pasien yang
Dilakukan Perawatan Ulkus Diabetik di RSUD Tugurejo” oleh Novita Wulansari dkk
(2015).
Berdasarkan jurnal, teknik relaksasi napas dalam yaitu usaha menarik nafas dalam
yang merupakan salah satu hal yang terbaik untuk meringankan rasa stress, insomnia,
mengurangi rasa nyeri (Hakim, 2010:19). Teknik relaksasi nafas dalam membantu
mengurangi rasa nyeri, tubuh secara alami akan mengeluarkan hormone endorphin.
Hormone ini dapat memberikan rasa nyaman, rileks dan dapat menurunkan rasa nyeri
(Tambunan, 2009:76).
Prosedur teknik relaksasi napas dalam :
 Atur klien pada posisi yang nyaman
 Minta klien untuk menempatkan tangannya kebagian dada dan perut
 Minta klien untuk menarik nafas melalui hidung secara pelan, dalam dan
merasakan kembang kempisnya perut
 Minta klien untuk menahan nafas selama beberapa detik kemudian keluarkan
nafas secara perlahan melalui mulut
 Beritahukan klien pada saat mengeluarkan nafas, mulut pada posisi mecucu
(pursed lip)
 Minta klien untuk mengeluarkan napas sampai perut mengempis
 Lakukan latihan nafas dalam selama 10-15menit hingga 2-4x
2. Rencana Implementasi yang akan dilakukan berdasarkan jurnal
Jurnal yang dipakai dalam perencanaan implementasi berjudul “Pengaruh Terapi Murrotal
Terhadap Penurunan Tingkat Nyeri dan Kecemasan saat Perawatan Luka Pasien Ulkus DM di
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro, Semarang” pada tahun 2018. Murottal Al-Qur’an surah Al-
fatihah merupakan terapi yang dikatakan efektif untuk menghilangkan rasa takut, gelisah dan
cemas (Kardiatun,2015). Dalam penelitian ini Responden diminta mendengarkan murrottal
melalui earphone yang diputarkan selama 3 kali selama 15 menit. Setelah dilakukan tindakan
selanjutnya peneliti melakukan post test kepada kelompok kontrol maupun kelompok
intervensi dengan mengkaji nyeri dan kecemasan pada responden atau dengan melakukan
pengukuran tingkat nyeri dengan menggunakan instrumen pengukur nyeri Numerical Rating
Scale (NRS) dan kecemasan dengan Depression Anxiety Stress Scales (DASS). Hasil
penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok intervensi setelah dilakukan terapi murotal
mengalami penurunan tingkat nyeri, dari tingkat nyeri sedang berjumlah 9 orang menjadi
nyeri ringan berjumlah 8. Selain itu pada kelompok intervensi menunjukkan penurunan
tingkat kecemasan pre intervensi dari tingkat cemas ringan berjumlah 6 menjadi tingkat cemas
ringan berjumlah 16 orang. Teknik distraksi ini dapat mengatasi nyeri, berdasarkan teori gate
control bahwa aktivasi retikuler menghambat stimulus nyeri, jika seseorang menerima input
sensori yang berlebihan dapat menyebabkan terhambatnya impuls nyeri ke otak (nyeri
berkurang atau tidak dirasakan oleh klien). Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat
merangsang sekresi endorfin, sehingga stimulus nyeri yang dirasakan oleh klien menjadi
berkurang. Endorfin memiliki efek relaksasi pada tubuh. Endorfin juga sebagai ejektor dari
rasa rileks dan ketenagan yang timbul, midbrain mengeluarkan Gama Amino Butiryc Acid
(GABA) yang berfungsi menghambat impuls listrik dari satu neuron ke neuron lainnya oleh
neurotransmitter didalam sinaps.Selain itu juga, midbrain mengeluarkan enkepalin dan beta
endorfin. Zat tersebut dapat menimbulkan efek analgesia yang akhirnya mengeliminasi
neurotransmitter rasa nyeri pada pusat persepsi dan interpretasi sensorik somatik
diotak.Sehingga efek yang bisa muncul adalah nyeri berkurang. Keefektifan distraksi
tergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori selain
nyeri (Nurhayanti, 2011).
Kelebihan dari teknik distraksi murrotal ini adalah dapat merangsang sekresi endorphin
sehingga nyeri yang dirasakan pasien dapat berkurang, kelebihan lainnya dari teknik ini
adalah mudah dilakukan oleh pasien tanpa harus terus diawasi oleh perawat dan tidak
memerlukan biaya yang besar.
Kelemahan dari teknik ini adalah tidak efektif untuk semua pasien karena tingkat
keberhasilannya tergantung dari tingkat kemampuan pasien untuk menerima dan
membangkitkan input sensori.
Teknik ini bisa diterapkan pada pasien Ny.M karena pasien beragama muslim,
pendengaran pasien baik, tingkat kesadaran compos mentis dan pasien kooperatif namun
tindakan ini belum dapat diterapkan dikarenakan kendala waktu. Tindakan ini akan dilakukan
jika mendapat pasien yang memiliki diagnose yang sama dengan Ny.M.

Pathway :
BAB III
 PENUTUP

1. Kesimpulan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada pasien dengan ulkus DM,
perkembangan pasien dengan diagnonsa nyeri akut dan kerusakan integritas kulit / jaringan
menjadi pasien mengatakan skala nyeri 8 menurun menjadi skala 4, pasien masih merasakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus, pasien sudah tampak rileks, tidak lagi gelisah,
luka tampak kemerahan dengan ukuran panjang 6cm dan lebar 3cm.

Terapi murrotal belum dapat diimplementasikan dikarenakan kendala waktu.

2. Saran

Saran berdasarkan kasus Ulkus DM ini diharapkan tenaga kesehatan maupun institusi dapat
meningkatkan atau menerapkan teknik nonfarmakologis dalam pemberian terapi sesuai
Standar Operasional Prosedur sehingga tidak hanya berpatokan pada pemberian terapi
farmakologis.

DAFTAR PUSTAKA
Dyah, Restuning dkk. (2018). Pengaruh Terapi Murrotal Terhadap Penurunan Tingkat Nyeri dan
Kecemasan saat Perawatan Luka Pasien Ulkus DM di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro, Semarang.
Vol I (02) : 10-16.

Kardiatun, Tutur. (2015). Pengaruh Terapi Murottal Surah Al-fatihah Terhadap Kecemasan Pasien
Pre Operasi di RSUD dr. Soedarso Pontianak kalimantan Barat. Jurnal Keperawatan &
Kesehatan Vol. 6 No. 3

Nurhayanti, Herniyatun, Safrudin (2011). Pengaruh teknik distraksi relaksasi terhadap penurunan
intensitas nyeri pada pasien post operasi laparatomi. Jurnal ilmiah Kesehatan Keperawatan. Vol
7 No.1. hal. 35-2.
PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI