FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 4 -10- 2022

Rujukan Dari : ruang melati
Pengkajian tgl / Jam :11-10-2022 No Reg: 356098

Diagnosa Medis : COS + SDH

1. IDENTITAS
Nama : Ny. F
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani
4. OBSERVASI DAN
Pendidikan : SD
PEMERIKSAAN FISIK
Alamat/ No Telp : Dusun curah damar 004/013
4.1 Keadaan Umum :
sidomulyo silo
Suku/Bangsa : jawa Orang yang bertanggung Jawab
Agama : islam Nama : Muzemil
Status Marietal : Hubungan : Anak
TB / BB : 155/65kg Umur : 24
Keluhan Utama :- Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Suku/Bangsa :jawa

2. RIWAYAT KEPERAWATAN Agama :islam

2.1 Riwayat Penyakit Dahulu Alamat/No Telp :Dusun curah

damar 004/013 sidomulyo silo/
08581055814

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Tgl 4-10-2022 pasien datang dari igd pukul
17.23 pasien dirawat diruang melati
kemudian pasien dilakukan tindakan
trepanasi SDH pada tgl 11-10-2022 pada
pukul 22.00 Ny.F dirawat diruang ICU
transfer dari ruang melati.

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : ya Tidak
Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP
FiO2 : 40 %, PEEP : 5.0 , Frek : 12
RR : 14X/Menit Teratur Tidak Teratur SpO2 : 100 %
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal
Bentuk dada : simetris Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula
Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 120/75mmHg Nadi : 94 X/Menit Teratur Tidak teratur
Irama : Teratur Tidak teratur
Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm > 5 Cm
Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor Anisokor
Ǿ : < 3 mm > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : ……………………………

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
Rangsangan Meningeal : Nuchal Brudsinzki’ Neck Sign
Rigidity Brudsinzki’s Contralateral Leg Kernig
Sign Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : kuning keruh Jumlah : 200 cc.
Cateter ya tidak Oliguri Anuri
Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : o
C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit :
Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dok Prodi D3 Kep
FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
5.1 Laboratoriun

Hasil Laboratorium TGL/Jam : 11-10-2022

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal satuan
Hemoglobin 14.2 12.0 – 16.0 g/dl
Laju endap darah - 0 – 25 mm/jam
Leukosit 8.0 4.5 – 11.0 10^3/Ul
Eosinofil 0 0–3 %
Basofil 1 0–1 %
Stab 0
Segmen 73
Limfosit L 12 24 – 44 %
Monosit H 14 3–6 %
Hematokrit 42.5 36.0 – 46.0
%
Trombosit 212 150 – 450
10^3/uL

FAAL HATI
SGOT 30 10 – 31
U/L
SGPT 12 9 – 36
3.5 – 4.9 U/L
Albumin 3.5
g/dL
ELEKTROLIT mg/dL
Natrium L 133.5 0.5 – 1.1
4.25 3.5 – 5.0 mmol/L
Kalium
Klorida 107.4 90 - 110 mmol/L

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

5.2 Rontgen :

5.3 Lainya :

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

6. TERAPI
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Omz 2 x 40 mg
- Antrain 3 x 1 gr
- Katoin 3 x 100 mg
- Painloss 3 x 400 mg
- Citicolin 3 x1
- Morphin 0,5 mg/jam
- Manitol 5 x 100

7. DATA TAMBAHAN

Jember, 12-10-2022
Mahasiswa

(Erika Nurul Hasanah, S.Kep)

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds:- Penurunan kesadaran Gangguan Ventilasi
DO: napas via ETT dengan support ↓ Spontan ( D. 0004 )
ventilasi mode SIMV Kelemahan otot
- FiO2: 40% pernapasan
- PEEP: 5 ↓
- Frek : 12 Dyspnea
- RR : 14 ↓
- SPO2 : 100% Gangguan Ventilasi
- HR 94 Spontan
- TD : 120/75
- Pasien post op

2. DS : -
COS Resiko perfusi serebral
DO: tidak efektif (D. 0017)
- Klien mengalami kecelakaan sehingga Benturan keras
mengalami cedera kepala
menyebabkan
- Dx medis : COS + SDH
- Klien post op trepanasi pecahnya
pembuluh/ruptur
aneurisma
↓
Perdarahan di
ruang subdural
/SDH

Akumulasi
cairan/perdarahan
mengambil
ruangdalam
tengkorak

Peningkatan TIK

Risiko Perfusi
Serebral Tidak`Efektif

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
DS : Bed Rest Pasca Defisit Perawatan Diri
3. tindakan invasif D. 0109
-
↓
DO: Terpasang restrain pada
kaki kanan
- GCS tersedasi
↓
- Klien dalam kondisi bedrest Terpasang kateter
↓
- Terpasang alat bantu (bedside
Terpasang ventilator
monitor, Kateter, ventilator, Infuse, ↓
Kesadaran menurun
NGT, drainase)
↓
Terpasang rest rain pada kaki kanan ADL dibantu penuh
↓
Defisit perawatan diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
1. Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan cedera kepala dan kesadaran menurun

3. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan d.d tidak mampu Klien tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri, Klien terpasang restrain, Kesadaran pasien
somnolen, Tercium aroma kurang sedap pada
Klien

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONA PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA L
HASIL
11/10/22 Gangguan Ventilasi Spontan b.d Ventilasi Spontan Manajemen Ventilasi mekanik ( L.01005) Mengevaluasi dan memantau nafas
12.30 kelemahan otot pernapasan teratasi dalam waktu 15- 1. Observasi spontan pasien agar membaik.
20 menit - Periksa indikasi ventilator mekanik
- Volume tidal ( disfungsi neurologis)
meningkat - Monitor peningkatan pernapasan ( nadi,
- Penggunaan otot bantu RR, TD, suhu )
napas - Monitor kondisi yang meninkatkan
- Dispnea menurun konsumsi oksigen
- Takikardia membaik - Monitor gangguan mukosa oran, nasal,
trakea, laring.

12.30 Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan Mengevaluasi dan memantau tingkat
Efektif dibuktikan dengan asuhan keperawatan Intrakranial(I.09325) kesadaran pasien agar membaik.
cedera kepala dan kesadaran
menurun selama 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
diharapkan perfusi 2. Monitor tanda atau gejala peningkatan
serebral meningkat TIK

dengan kriteria hasil: 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

Perfusi Serebral 4. Monitor status pernapasan

(L.02014)
5. Monitor intake dan output cairan
1. Tingkat kesadaran
meningkat 6. Minimalkan stimulus dengan
menyediakanlingkungan yang tenang
2. Nilai rata-rata
tekanan darah 7. Berikan posisi semi Fowler
 FORM KEP KRITIS

membaik 8. Cegah terjadinya kejang

3. Kesadaran membaik 9. Pertahankan suhu tubuh normal
Tekanan darah sistolik Kolaborasi pemberian anti konvulsan
membaik
12.30 Dukungan Perawatan Diri Mengevaluasi dan memantau
Defisit Perawatan Diri b.d kebersihan mulut dan diri pasien
Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat kemandiri pasien
gangguan ADL d.d
intervensi keperawatan 2. Identifikasi kebutuhan alat
GCS
selama 3x24 jam maka bantukebersihan diri, berhias, dan
tersedasi, Klien
kebersihan diri klien makan
dalam kondisi
meningkat
bedrest, Terpasang alat 3. Sediakan lingkungan yang terapiutik
dengankriteria hasil:
bantu (bedside monitor, 4. Bantu pasien melakukan perawatan
1. Mempertahankan dirinya
Kateter, Infuse, ventilator, kebersihan diri
drainase), Terpasang rest pasien 5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Mempertahankan
rain pada kaki kanan 6. Lakukanperawatan diri secara konsisten
kebersihan mulut pasien
Perawatan mulut (1.11356)
7. Monitor kebersihan mulut
- Lakukan oral hygiene
 FORM KEP KRITIS

IMPLEMENTASI
TGL/JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
12.30 1
Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi pemilihan mode ventilator
2 Monitor peningkatan pernapasan R/ RR 15x/menit, HR : 84
x/menit TD : 121/82 mmHg
3 Monitor gejala peningkatan ventilator ( penurunan curah
jantung)
Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Lakukan perawatan mulut
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot sesuai kebutuhan

1
Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
22.00
Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi pemilihan mode ventilator
2 Monitor peningkatan pernapasan R/ RR 15x/menit, HR : 84
x/menit TD : 121/82 mmHg
3 Monitor gejala peningkatan ventilator ( penurunan curah
jantung)
Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Lakukan perawatan mulut
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot sesuai kebutuhan

15.00 1 Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi

Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi pemilihan mode ventilator
2
Monitor peningkatan pernapasan R/ RR 15x/menit, HR : 84
x/menit TD : 121/82 mmHg
Monitor gejala peningkatan ventilator ( penurunan curah
jantung)
Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Lakukan perawatan mulut
3
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot sesuai kebutuhan

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
11/10/22 1,2,3 S:
12.30
O:
- GCS tersedasi
- TD : 121/82 mmHg
- HR : 84 x/menit
- RR : 15x/ menit
- SPO2 : 94%
- Urine : 0 cc pasien datang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:
12/10/22 1,2,3 O:
21.00
- GCS tersedasi
- TD : 130/78 mmHg
- HR : 101 x/menit
- RR : 18x/ menit
- SPO2 : 98 %
- Urine : 220 cc
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S:
12/10/22 1,2,3
O:
- GCS tersedasi
- TD : 106/75 mmHg
- HR : 87 x/menit
- RR : 17x/ menit
- SPO2: 100%
- Urine : 270 cc

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember